【摘要】現(xiàn)在雖說我國的醫(yī)保已經(jīng)得到推廣，很多人看病都可以通過醫(yī)保報銷，但是那畢竟是小部分，醫(yī)保并不能完全解決醫(yī)療費(fèi)問題，因此很多人就想到了購買商業(yè)保險作為補(bǔ)充，可是購買商業(yè)保險那也是有門道的，購買對了才能少花醫(yī)藥錢。

　　人一生中看門診的花費(fèi)可不是個小數(shù)目，這部分花費(fèi)報銷，大家首先想到的肯定是通過醫(yī)保來解決，尤其是廣州從這個月開始就實行新的職工醫(yī)保政策，只要定點社區(qū)醫(yī)院就能夠享受到80%的門診醫(yī)療報銷。

　　雖然報銷額度更高了一些，市民可以享受到更多的實惠，但醫(yī)保畢竟只是基礎(chǔ)醫(yī)療保障，它有起付線和封頂線的限制，醫(yī)保目錄內(nèi)的自負(fù)部分以及目錄外的費(fèi)用，都還是需要市民自掏腰包。因此，國內(nèi)有險企就特意推出了門診醫(yī)療險，專門報銷門診醫(yī)療費(fèi)用。不過，除了這類專門險，能夠報銷門診醫(yī)療費(fèi)用的商業(yè)險還有，它們只是以不同的形式混跡于“醫(yī)療保險圈”里……

　　醫(yī)保：最高可報普通門診80%費(fèi)用
　　廣州“醫(yī)保新政”實施后，門診報銷的比例有一定的上浮，但也有一些條件。
　　根據(jù)廣東醫(yī)保局披露的信息，職工醫(yī)保參保人如果到社區(qū)醫(yī)院（俗稱“小點”）定點了，那么，“看門診”的費(fèi)用報銷比例由之前的75%調(diào)高到80%。如果經(jīng)過“小點”首診并經(jīng)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)，再到其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（俗稱“大點”，一般為三級醫(yī)院）門診就醫(yī)，就可以享受55%的報銷比例（之前是50%）。不過，“上班族”要是不經(jīng)過社區(qū)醫(yī)院首診和轉(zhuǎn)診，直接就去“大點”門診看病，報銷比例是要打折的，之前是50%，現(xiàn)在得降為45%。
　　眾所周知的是，社會醫(yī)保只是一項基礎(chǔ)保障，普通門診的待遇標(biāo)準(zhǔn)有相應(yīng)限額，每人每月最高報銷限額是300元，當(dāng)月有效且不滾存、不累計。有些門診特定項目還設(shè)定了起付標(biāo)準(zhǔn)，比如急診留觀達(dá)到1600元才能報銷。

　　商業(yè)險：門急診保險可“接力”報銷
　　鑒于基本醫(yī)保留有的空間，險企對于門診保險市場也有不同程度的開發(fā)。就在“醫(yī)保新政”執(zhí)行前一周，國內(nèi)某壽險公司就在其官網(wǎng)開賣一款面向個人的專業(yè)門急診險種，它可以對報銷之后的門急診醫(yī)療費(fèi)用（醫(yī)保范圍內(nèi)）進(jìn)行“再報銷”。
　　筆者從上述產(chǎn)品條款中獲悉，它是一款普通疾病門診報銷保險，18歲到39歲保費(fèi)300元/年，40歲到49歲保費(fèi)750元/年，醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到100元即可申請報銷，保額最高能達(dá)到3000元。
　　該款產(chǎn)品規(guī)定，對于已有醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療或者商業(yè)性補(bǔ)償型醫(yī)療保險的，剔除已獲得的費(fèi)用補(bǔ)償和100元的免賠額后，保險公司再按剩余部分的80%進(jìn)行賠付，這樣就可以進(jìn)一步減少消費(fèi)者的門診看病花銷。而對于那些沒有任何保障的“裸保一族”而言，除去100元的免賠額后，可以直接按照門急診費(fèi)用的70%進(jìn)行賠付。
　　不過，這款門急診險圈定了報銷范圍，消費(fèi)者只有去二級及以上醫(yī)院或保險公司規(guī)定的定點醫(yī)院進(jìn)行門急診醫(yī)療，才能享受相應(yīng)的保障，到基層的社區(qū)醫(yī)院并不能報銷。

　　還有哪些商業(yè)險能報門診？
　　部分高端醫(yī)療險覆蓋門診醫(yī)療
　　事實上，上文的專業(yè)門診險在市面上并不是孤例。在此之前，也有保險公司在個險渠道推廣類似險種，也覆蓋了疾病門診醫(yī)療。這些產(chǎn)品的定位都比較高端，起投金額也較大，有的僅面向兒童。
　　以某公司開發(fā)的一款高端醫(yī)療險為例，1萬元/年起投，主要面向18歲以下的少兒。比如說家里的小寶寶頭痛腦熱時常會有，年紀(jì)幼小發(fā)生點意外傷害也在所難免，看門急診的費(fèi)用都可以由這一險種來報銷。與前面提到的專業(yè)門診險不同，這種高端醫(yī)療險并不需要遵循“補(bǔ)償原則”，即在賠付時它不需要參照其他途徑（如醫(yī)保、商業(yè)醫(yī)療險等）獲得的補(bǔ)償，可以定額給付。
　　筆者從條款中獲悉，該產(chǎn)品覆蓋了因意外傷害和疾病引發(fā)的門急診醫(yī)療，報銷費(fèi)用有12項，包括掛號費(fèi)、醫(yī)生診（治）療費(fèi)、藥品費(fèi)（醫(yī)生開具的）、門診手術(shù)費(fèi)等。此外，它不限制就診次數(shù)，也不設(shè)保額上限，只要到指定的醫(yī)院和指定的窗口就診即可。
　　“除了高端醫(yī)療險，一般的醫(yī)療險也能報銷門診費(fèi)用，只不過都是要以住院為前提才可以報銷，沒有住院就不能報銷疾病門診?！惫P者還向一位業(yè)內(nèi)人士了解到，目前國內(nèi)市場上主流的醫(yī)療險種（如重疾險、住院醫(yī)療險）多傾向于身患重大疾病之后進(jìn)行定額賠付，或者補(bǔ)貼住院津貼，那些“靠住院”才能報銷“看門診”的醫(yī)療險多以附加險的形式存在。

　　門診醫(yī)療險多“批發(fā)”給公司
　　針對門診醫(yī)療險市場，一些保險公司比較流行的做法，就是將普通的門診醫(yī)療險“批發(fā)”給一些企事業(yè)單位。單位統(tǒng)一為有子女的員工投保了這一險種后，寶寶全年的門診醫(yī)療費(fèi)用都可通過保險來報銷。
　　“目前保險公司大多只接受團(tuán)體投保，且對團(tuán)體投保的最低人數(shù)有一定要求，一些保險公司還規(guī)定投保門診險的人員必須是參加了基本醫(yī)療保險的?！币患覊垭U公司的核保核賠人士表示。
　　筆者找到了一款由某外資壽險公司開發(fā)的“團(tuán)體醫(yī)保補(bǔ)充醫(yī)療保險”，該產(chǎn)品規(guī)定參與投保的人數(shù)要在5人以上。同時，一家單位至少要有75%的員工投保。不過，這款產(chǎn)品并未對年齡有過多限制，退休人員也可參保。
　　而從具體的保障范圍來看，它包含基本保險責(zé)任和6項可選保險責(zé)任。參保人員需要在醫(yī)保指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療（住院或門診），它會在醫(yī)保所報費(fèi)用和免賠款基礎(chǔ)上進(jìn)行“再報銷”，具體報銷多少就看當(dāng)初約定的比例。
　　不過，值得指出的是，因為保險公司將賠付額定位于“醫(yī)?！辟r付不足的個人自負(fù)部分，這就將大量未參加“醫(yī)?！钡娜颂蕹谕饬恕Ａ硗?，也并不是所有的團(tuán)體醫(yī)療險都能報銷疾病門診醫(yī)療，有些產(chǎn)品規(guī)定只有因意外導(dǎo)致的門診才能報銷。

　　意外險報門診費(fèi)但僅限意外傷害
　　在意外險的條款規(guī)定里，一般會有“意外傷害醫(yī)療”這項。拿國內(nèi)某大型壽險公司推售的一款短期綜合意外險來說，它涉及到門診醫(yī)療報銷的內(nèi)容就在“意外傷害醫(yī)療”條款之下，“因遭受意外傷害事故需門診或住院治療，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，就其事故發(fā)生之日起180日內(nèi)實際支出的按照當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的、必要的、合理的醫(yī)療費(fèi)用超過人民幣（6.2130,-0.0037,-0.06%）200元的部分給付醫(yī)療保險金?！?br>　　上述產(chǎn)品所謂的“意外事故”，可以簡單理解為頭痛腦熱不算，出門被花盆砸了才算，而且門診治療的地方一定要是二級以上（含二級）醫(yī)院。報銷的金額要看醫(yī)保（或單位購買的團(tuán)險）報了多少，減去200元的免賠款，然后對剩余部分進(jìn)行分級累進(jìn)、比例給付醫(yī)療費(fèi)用，產(chǎn)品保額為1萬元。
　　不過，另外一家壽險公司的一款意外險在賠付時并沒有這么復(fù)雜，它在賠付時直接除去醫(yī)保所報費(fèi)用以及免賠額后，對剩余部分進(jìn)行100%的賠付（不含自費(fèi)項目和藥品）。這款產(chǎn)品的保額和上述意外險一樣，保障期都是一年，但對應(yīng)的保費(fèi)要貴20元。

　　無憂保提示：購買保險，消費(fèi)者一定要懂一些保險知識，這樣才能買到適合自己的報保險，也才能更好地解決自身的問題，對于上述所說，消費(fèi)者可以了解一下。