【摘要】近年來，隨著人們生活質(zhì)量的提高以及重大疾病發(fā)病率日益增加，重大疾病保險作為一種相對較新的險種開始得到市場的認可?？墒呛芏嗳藢χ丶搽U仍然不了解，今天小編就介紹一下重疾險與社保住院醫(yī)療險賠付的區(qū)別。

　　問
　　我已有社保，近期考慮購買一份重大疾病保險作為補充。請問商業(yè)保險重疾險的賠付與社保住院醫(yī)療險的報銷具體有什么不同？

　　答：
　　首先介紹了一個社保保險與商業(yè)保險理賠的案例：梁先生，30歲，有社保，于2009年在中意人壽投保了中意年年安康保障計劃，保額12萬，附加重大疾病保險8萬，年交保險費5573元。去年夏天，梁先生出現(xiàn)頭痛癥狀，之后在市人民醫(yī)院行CT檢查提示“左額葉圓形占位病灶，38x34mm”，遂行腦膠質(zhì)瘤手術(shù)切除，兩天后病理報告確診“腦膠質(zhì)瘤（腦癌）”。梁先生為治療上述疾病，先后住院三次，住院總費用86177元，社保共報銷35703元，個人自費50474元。中意人壽則根據(jù)合同約定，一次性賠付梁先生20萬元重疾保險金。
　　對比以上數(shù)據(jù)，可見社保住院醫(yī)療險的報銷與商業(yè)重疾險的賠付相差甚遠。社保住院醫(yī)療報銷的資金來源于社保統(tǒng)籌基金。社保統(tǒng)籌基金這塊“蛋糕”是有限的，為了控制醫(yī)療費用的上漲過快和衛(wèi)生資源浪費，社保局一般會作如下規(guī)定：
　　1.規(guī)定統(tǒng)籌基金中不予支付的用藥或項目：即自費藥品或自費項目。
　　2.起付線：又稱扣除保費，它是由保險機構(gòu)規(guī)定醫(yī)療保險費用償付的最低標(biāo)準，低于起付線以下的醫(yī)療費用全部由病人自負，超過起付線以上的費用由醫(yī)療保險機構(gòu)償付。
　　3.按比例分擔(dān)：又稱共付保險，即保險機構(gòu)和被保險人按一定比例共同償付醫(yī)療費用，這個比例可以是固定的,也可以是變動的。
　　4.封頂線：也叫限額保險，是與起付線相反的費用分擔(dān)方法。該方法先規(guī)定一個費用封頂線，社保只償付低于封頂線以下的費用，超出部分由參保人或參保人與其單位共同分擔(dān)。
　　社保就是以上的償付方式結(jié)合起來應(yīng)用，以達到合理地使用社保資源。
　　相較于社保，商業(yè)重疾險是定額給付型險種，只要達到保險合同約定的條件保險公司就要賠付。梁先生投保的是中意年年安康兩全保險和附加重大疾病保險，其賠付的條件是：如果被保險人于本合同簽發(fā)日起或最后一次復(fù)效日起90天后首次發(fā)病并經(jīng)?？漆t(yī)生首次確診患有任何一項符合重大疾病定義的疾病，保險公司就要按合同約定賠付重大疾病保險金。本案梁先生是首次發(fā)病并確診腦癌，腦癌符合重大疾病中關(guān)于惡性腫瘤的定義，且已經(jīng)過了90天的觀察期，保險公司按合同約定賠付20萬元重大疾病保險金，與梁先生是否住院治療、是否轉(zhuǎn)移擴散沒有關(guān)系。梁先生即使不去住院、沒有轉(zhuǎn)移擴散，保險公司也要賠付。

　　無憂保提示：從上述介紹我們了解到重疾險與社保住院醫(yī)療險賠付是有很大區(qū)別的，社保住院醫(yī)療險賠付包括起付線、封頂線等等，而重疾險則是只要達到保險合同約定的條件保險公司就要賠付。