【摘要】大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施以來受到了社會(huì)的一致好評，它讓更多的人越來越能看的起病，但是實(shí)施一年以來，問題也漸漸的開始出現(xiàn)，實(shí)施情況不容樂觀。

　　自從去年8月30日六部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》后，“大病醫(yī)保”逐漸為世人所熟知。

　　《意見》對城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)如此定義：在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。

　　實(shí)施一年
　　“由于中央政府比較重視，自從去年六部委聯(lián)合下發(fā)《意見》后，各地在大病醫(yī)保的推進(jìn)力度上還是很大的。”南開大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院保險(xiǎn)學(xué)系教授朱銘來如此評價(jià)大病保險(xiǎn)近一年來的成果。
　　據(jù)了解，大病保險(xiǎn)自啟動(dòng)以來，已經(jīng)在全國21個(gè)省的84個(gè)地區(qū)試點(diǎn)，截至今年6月底，覆蓋人數(shù)超過2億人。未來大病醫(yī)保覆蓋的人數(shù)可能超過10億人。從保障程度來看，盡管各地對大病醫(yī)保制定的報(bào)銷比例不一，但都高于國家限定的50%，部分地區(qū)超過90%，不少地區(qū)甚至沒有設(shè)定報(bào)銷額度上限。
　　在商業(yè)保險(xiǎn)公司的參與方面，保監(jiān)會(huì)下發(fā)了《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》，從償付能力、資產(chǎn)(本)規(guī)模、專業(yè)條件等多方面規(guī)定了大病醫(yī)保的市場準(zhǔn)入退出條件，目前共有34家保險(xiǎn)公司獲得經(jīng)營資質(zhì)，其中人身險(xiǎn)公司和財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司各占一半。
　　不過，朱銘來坦言，由于實(shí)施時(shí)間并不長，所以，對大病醫(yī)保的“績效”考核下結(jié)論還為時(shí)過早。然而，大病醫(yī)保面臨的一些問題卻已經(jīng)漸漸浮出水面。“去年保監(jiān)會(huì)一位領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)一個(gè)大病醫(yī)保的項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)做課題研究的時(shí)候，就擔(dān)心可能存在保險(xiǎn)公司惡性競爭，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)行業(yè)向來容易出現(xiàn)價(jià)格大戰(zhàn)，通過對今年上半年各地方運(yùn)作的觀察，他們發(fā)現(xiàn)在一些地方政府的招標(biāo)過程中，的確出現(xiàn)了惡性競爭。保險(xiǎn)公司的投標(biāo)本應(yīng)該是根據(jù)發(fā)病概率、醫(yī)療費(fèi)用、人口規(guī)模等綜合因素做出科學(xué)測算，但是很多保險(xiǎn)公司為了搶占市場，基本是拍腦門決定。一些長期經(jīng)營健康險(xiǎn)、資質(zhì)不錯(cuò)的專業(yè)健康險(xiǎn)公司反而在競標(biāo)中敗下陣來。”朱銘來介紹說。
　　“在前端定價(jià)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那闆r下，當(dāng)大規(guī)模賠付到來時(shí)，保險(xiǎn)公司有可能通過壓低賠付比例的方法達(dá)到財(cái)務(wù)平衡，這就可能造成社會(huì)不穩(wěn)定。”朱銘來提醒說。當(dāng)然，也有一些保險(xiǎn)公司擔(dān)心經(jīng)營前景不樂觀，因此在一些地方大病醫(yī)保的招標(biāo)中也出現(xiàn)流標(biāo)現(xiàn)象。

　　商保角色
　　社會(huì)管理職能市場化運(yùn)作所做的嘗試其實(shí)是大勢所趨。美國CAS保險(xiǎn)精算公司合伙人、北美精算師張明認(rèn)為，之所以交給商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作，是由于商業(yè)保險(xiǎn)公司更具有專業(yè)優(yōu)勢，可以提高運(yùn)作效率。“國內(nèi)的商業(yè)保險(xiǎn)公司在住院醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)方面也積累了不少經(jīng)驗(yàn)，今年6月份，國內(nèi)第一套人身保險(xiǎn)業(yè)重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表通過評審，也為產(chǎn)品設(shè)計(jì)提供了更加科學(xué)的依據(jù)。”
　　事實(shí)上，在大病醫(yī)保試點(diǎn)之初，各方面關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)公司在大病醫(yī)保中所發(fā)揮的作用就持有不同意見。今年5月份，在中國醫(yī)療保險(xiǎn)的一次研究會(huì)上，一位中部省份的地方社保局局長就抱怨說，早些年在試點(diǎn)城鎮(zhèn)職工的大病統(tǒng)籌保險(xiǎn)時(shí)，一開始他們也是交由商業(yè)保險(xiǎn)公司承保，但隨著社保機(jī)構(gòu)管理水平的逐步提高，他們發(fā)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)公司的要價(jià)過高。于是再次招標(biāo)的時(shí)候降低定價(jià)，但是商業(yè)保險(xiǎn)公司就抱怨沒有盈利。如今，中央要求大病保險(xiǎn)必須交由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，他們認(rèn)為應(yīng)該根據(jù)各地方社保系統(tǒng)經(jīng)營管理能力，具體問題具體分析。
　　據(jù)朱銘來介紹，城鎮(zhèn)職工大病統(tǒng)籌醫(yī)療試點(diǎn)商業(yè)保險(xiǎn)公司承保時(shí)出現(xiàn)了“一年賺，兩年平，三年賠”的現(xiàn)象。“之所以這樣，是因?yàn)橐婚_始大家對于大病統(tǒng)籌并不太熟悉，過一兩年賠付水平就上來了。聰明的商業(yè)保險(xiǎn)公司就選擇在第三年終止合同，希望這種現(xiàn)象不會(huì)發(fā)生在大病醫(yī)保上。”事實(shí)上，此次《意見》中也規(guī)定，招標(biāo)人應(yīng)與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同，合作期限原則上不低于3年。

　　異地結(jié)算
　　大病保險(xiǎn)之所以交由商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作的另外一個(gè)政策意圖是希望能夠提高統(tǒng)籌層次。由于現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)是屬地管理，多以市縣為統(tǒng)籌單位，層次較低，而商業(yè)保險(xiǎn)公司的管理模式是“總━分公司”式，希望交由商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作這種模式可以打破基本醫(yī)療保險(xiǎn)的地區(qū)分割。然而，由于尚未實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算，這也就成了偽命題。
　　不過，實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算，提高統(tǒng)籌層次最主要的困難不是在技術(shù)層面，而是在醫(yī)療資源分布的不合理上。“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在大城市，一些不發(fā)達(dá)省份的城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合醫(yī)療基金結(jié)余較高，真實(shí)狀況并不是其管理水平有多高，而是當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源較差，很多病人寧愿選擇自費(fèi)去京滬這樣的城市看病。所以，一旦實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算，一些具有優(yōu)勢醫(yī)療資源和勞動(dòng)力輸入城市的基金消耗可能會(huì)加速。”朱銘來認(rèn)為。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的城市，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障并軌，經(jīng)過近年不斷調(diào)整，基本醫(yī)療保障的水平已經(jīng)相對較高，在此基礎(chǔ)上再實(shí)施大病醫(yī)保，基金的資金壓力就比較大。
　　“我們做過一個(gè)測算，按照目前的醫(yī)療費(fèi)用增長速度，到2017、2018年左右，全國醫(yī)?；鹁涂赡艹霈F(xiàn)赤字。因此，必須通過提高個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政撥付、特別稅收等多種手段籌資，尤其是在當(dāng)前財(cái)政收入下滑的情況下，對于大病醫(yī)保政府應(yīng)該建立清晰的預(yù)算機(jī)制，保證投入。”

　　無憂保提示：大病保險(xiǎn)保險(xiǎn)問題的出現(xiàn)，說明了我國的大病補(bǔ)償制度需要不斷地加強(qiáng)完善，提高統(tǒng)籌層次，不斷的擴(kuò)大大病補(bǔ)償?shù)母采w范圍。