【摘要】據(jù)悉，歷年來死亡案件的賠款金額均占意外險賠款金額的70%以上，所以在做意外死亡案件理賠時要十分的謹慎。正確的理賠方法不但能夠撫慰家屬心靈，更是對參保人的負責。

　　根據(jù)理賠經(jīng)驗，做好意外險死亡案件的理賠工作，關鍵在于事前宣傳和事后調(diào)查。

　　一、事前普及知識
　　很多理賠經(jīng)辦人員對死亡案件理賠需要做好事前宣傳很不理解，認為死亡案件只要事發(fā)后調(diào)查清楚就可以，事前宣傳沒有必要。其實這里的事前宣傳主要指保險人針對意外險死亡事故需要盡到的事前告知義務，這種事前告知既有利于事發(fā)后保險人盡快查明事故原因，提高理賠效率，也方便了漁民家屬或受益人進行索賠，是提高服務質(zhì)量和服務漁民的具體體現(xiàn)。事前宣傳主要包括以下兩方面：
　?。ㄒ唬┏斜Ｈ藛T應在漁民投保時告知投保人或受益人，一旦發(fā)生死亡事故，應立即報案，并協(xié)助理賠人員勘驗調(diào)查死亡原因。如因為被保險人家屬或者受益人故意或重大過失延遲報案使保險人無法查清死亡原因的，保險人家屬或者受益人很可能無法獲得死亡賠償。
　　例：某入保漁民在船上搬東西時突然暈倒，家屬未將其送醫(yī)而是接回家中以致病情加重，后該漁民死亡。家屬沒有立即報案，而是在尸體火化、處理完后事半個月后申請索賠。因被保險人的暈倒沒有任何意外受傷證明，死者家屬又沒有及時報案，尸體已經(jīng)火化，保險人無法查明該漁民的死亡是意外事故導致，還是突發(fā)疾病所致，因此無法對該漁民死亡事故做出賠償。
　?。ǘ┏斜Ｈ藛T應在漁民投保時告知投保人或受益人，如發(fā)生被保險人受傷或不明原因昏迷事故，應及時送醫(yī)救治。因被保險人家屬或受益人故意或重大過失致就醫(yī)不及時或不適當醫(yī)治致被保險人死亡的，被保險人家屬或受益人很可能承擔無法獲得保險賠償?shù)暮蠊?br> 　　例：某入保漁民家屬于某日早上7時發(fā)現(xiàn)該漁民躺著床邊的地上昏迷不醒，但沒有及時送醫(yī)救治，當日下午5時才將該漁民送進醫(yī)院。因錯過了最佳救治時間，該漁民入院后不久死亡。根據(jù)醫(yī)院證明，如果被保險人被及時送醫(yī)，不一定會死亡。在這起案件中，被保險人受傷原因不明，又因未及時救治導致死亡，因此被保險人家屬或受益人無法獲得相應的死亡賠償。

　　二、事后查清事實
　　死亡案件理賠重在調(diào)查。查清死亡原因，掌握死亡案件的調(diào)查切入點和調(diào)查方法至關重要。
　　（一）查清死亡事故原因是死亡案件賠償?shù)年P鍵，意外險賠償?shù)乃劳鍪鹿时仨毰懦且馔馐录е碌乃劳龊图韧∈穼е碌乃劳鍪鹿省?br> 　　首先必須明確，意外險賠償?shù)乃劳鍪鹿?，必須是外來的、突發(fā)的、非本意的和不可預料的事件直接引起和導致的被保險人的死亡。這就排除了非意外事件導致的死亡事故和既往病史導致的死亡事故。
　　非意外事件導致的死亡事故既包括自殺、打架斗毆致死事故，也包括非意外事件直接導致的死亡事故。如某漁民意外摔傷頭部致腦出血，但家屬因經(jīng)濟原因中斷對傷者的治療，不顧醫(yī)院的反對強行接傷者出院，致傷者在家中死亡。該事故雖由外傷引起，但如果經(jīng)過適當?shù)闹委煵⒉灰欢▽е聜咚劳?，而是家屬強行中斷傷者的治療最終導致被保險人死亡，其死亡事故并非由外傷直接導致，因此不能獲得相應的死亡賠償。
　　眾所周知，既往病史導致的死亡事故并不屬于意外險的賠償范圍，理賠人員需要通過調(diào)查來判定被保險人的死亡是既往病史導致還是意外事故導致。例如某漁民在家門口干活時被地籠籪絆倒昏迷，入院后治療無效死亡。據(jù)目擊者口述和醫(yī)院入院診斷記載，該漁民被絆倒當時即全身抽搐、癲癇劇烈發(fā)作。從醫(yī)學角度講，若被保險人既往患有癲癇病，則癲癇發(fā)作會使人跌倒，如果救治不及時會導致腦缺氧死亡；而摔傷頭部引發(fā)的腦外傷也會引發(fā)癲癇。這個案件就需要理賠人員通過走訪被保險人的鄰居、目擊證人和調(diào)取醫(yī)院的診斷記錄來調(diào)查被保險人的死因到底是既有癲癇疾病救治不及時，還是腦外傷引發(fā)癲癇導致，而不能僅僅因為被保險人跌倒即判斷其因為意外事故導致死亡。
　（二）意外險死亡案件理賠從何處切入
　　意外險死亡案件調(diào)查的切入點主要包括對事故現(xiàn)場的環(huán)境因素和事故見證人的調(diào)查和了解、死者家屬和鄰居的詢問和調(diào)查、調(diào)閱救治死者的醫(yī)療機構(gòu)提供的完整醫(yī)療病歷以及對主治醫(yī)生的詢問調(diào)查。
　　1.對事故現(xiàn)場的環(huán)境因素和事故見證人的調(diào)查和了解。例如內(nèi)陸地區(qū)近年常發(fā)的單人溺水死亡事故，不能僅憑報案人說被保險人在湖邊、養(yǎng)殖池邊、河邊溺水死亡即定案。應趕至事發(fā)現(xiàn)場，分析事故現(xiàn)場環(huán)境因素是否會導致正常精神狀態(tài)的人不慎溺水身亡，如沿岸坡度、水深度、水流速等等因素；應對所有事故目擊者和救助者做筆錄，了解事發(fā)當時情況、救助時間、被保險人被救上岸時的反應和身體狀況、是否立即送醫(yī)救治等，調(diào)查被保險人是不慎落水導致死亡還是心臟病等發(fā)病昏厥落水導致死亡。特別是無目擊者的溺水死亡案件，落水原因不明、死亡原因不明的，應要求被保險人及時向公安機關報案，并取得司法鑒定部門出具的死亡原因鑒定證明。
　　2.對死者家屬和鄰居的詢問和調(diào)查。對死者家屬和鄰居的詢問和調(diào)查主要是為了排除被保險人因既往病史導致死亡的情況。如上文提到的某漁民在家門口干活時被地籠籪絆倒昏迷入院治療后的死亡事故，通過對死者家屬和鄰居的調(diào)查，就可了解到被保險人是否有癲癇病史，以及摔倒當時的癲癇病發(fā)病時間和發(fā)病狀態(tài)，從一個側(cè)面為查明死亡原因提供重要線索。
　　3.調(diào)閱救治死者的醫(yī)療機構(gòu)的完整醫(yī)療病歷和對主治醫(yī)生的詢問調(diào)查。該切入點是死亡案件調(diào)查的重中之重。調(diào)取被保險人救治醫(yī)院完整的醫(yī)療病歷，包括入院時間、入院診斷、治療過程、中間是否出院、出院原因、醫(yī)院是否同意出院、出院時醫(yī)院的診斷、再次入院時間和原因、再次入院時的診斷、死亡時間和死亡原因。被保險人轉(zhuǎn)院治療的，應取得被保險人初始住院和轉(zhuǎn)院后的全程病例，并詳細調(diào)查被保險人轉(zhuǎn)院原因、轉(zhuǎn)院行為初始救治醫(yī)院的意見、轉(zhuǎn)院時間和轉(zhuǎn)入第二個救治醫(yī)院的時間。上述調(diào)查重在查明被保險人是否及時救治、適當救治和死亡的確切原因。
　　除取得完整醫(yī)療病例外，對被保險人的主治醫(yī)生也應進行詢問。例如某死亡案件發(fā)生后，理賠調(diào)查人員到醫(yī)院調(diào)查核實，發(fā)現(xiàn)一切手續(xù)正常，病歷記錄也一切正常，但詢問醫(yī)生時，醫(yī)生告知：被保險人曾說過其在另一家醫(yī)院因相同病癥就診過。根據(jù)該線索，理賠調(diào)查人員到另一家醫(yī)院進行了調(diào)查，取得了其病歷記錄，揭露出被保險人投保前存在既往病史且隱瞞病史的情況。
　?。ㄈ┮馔怆U死亡案件理賠的調(diào)查方法。
　　1.死亡案件調(diào)查應及時。受死亡案件的特殊性影響，調(diào)查取證時間較短，往往集中在事故發(fā)生后的7天之內(nèi)。一旦錯過了調(diào)查時機，死亡現(xiàn)場被破壞或者尸體已經(jīng)被處理，死亡原因就再無從查起，也會帶來后續(xù)理賠的被動和僵局。因此，理賠調(diào)查人員應按照上述調(diào)查切入點要求在接到報案后第一時間趕赴相應調(diào)查地點取得第一手證據(jù)材料。
　　2.死亡原因不明的，應告知被保險人家屬及時向公安機關報案并取得公安機關出具的死亡事故調(diào)查報告和死亡原因鑒定證明。死亡原因不確定或公安機關、醫(yī)療機構(gòu)建議進行尸體解剖檢驗確定死亡原因的，應書面通知被保險人家屬或受益人進行尸體解剖檢驗，被保險人家屬拒不進行尸體解剖檢驗，死亡原因無法確定的，應告知被保險人家屬可能承擔無法獲得相應保險賠償?shù)暮蠊?br> 　　3.調(diào)查應按照初步全面調(diào)查、疑點重點調(diào)查的順序進行。死亡案件調(diào)查時，理賠調(diào)查人員應按照不同的切入點全面勘驗事故現(xiàn)場，取得全部醫(yī)療病歷，對目擊者、死者家屬和鄰居、主治醫(yī)生做詢問筆錄，盡量取得能夠獲得的全部信息和證據(jù)材料。特別在做詢問筆錄時應盡量多請被詢問人陳述了解到的情況，避免誘導性詢問。被詢問人未表述清楚的地方，如時間、地點、看到或聽到的情況，獲得情況的方式，陳述中的疑點等內(nèi)容，在被詢問人陳述后應重復詢問和確認。
　　理賠調(diào)查人員在初始全面調(diào)查后，應綜合分析比對所有信息和材料，明確信息指向的事故情況是否一致。存在疑點的，應針對疑點重點調(diào)查，消除疑點后方能完成整個調(diào)查過程。
　　4.死亡案件調(diào)查應注重細節(jié)，所有證據(jù)材料應形成一個完整的證據(jù)鏈，能夠明確解釋事故發(fā)生原因、事故進程和被保險人的死亡原因。事故各個環(huán)節(jié)不存在疑點，事故原因和死亡原因清晰明了。

　　無憂保提示：意外死亡理賠是非常重要的，不但要撫慰死者家屬心靈上的傷害，對參保人負責。更是體現(xiàn)著一個保險企業(yè)的專業(yè)程度，以及對社會責任的承擔意識。