上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

　　2011年4月1日起，上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額(簡稱“封頂線”)將從7萬元提高到28萬元，“封頂線”以上的醫(yī)療費(fèi)用，仍可由地方附加醫(yī)療保險基金支付80%。

　　這一新政策，對廣大參保人員而言，不啻為一個“特大利好”消息。那么，在基本醫(yī)保“保障額度”如此大幅度提高之后，個人是否還有必要投保商業(yè)健康醫(yī)療類的保險？如何投保才能更巧妙地彌補(bǔ)社會基本醫(yī)保的不充足之處呢？

　　商業(yè)重疾險仍具高價值

　　此次醫(yī)保封頂線大幅提高之后，不少市民第一個反應(yīng)是,既然醫(yī)保能夠提供的最高支付限額已經(jīng)這么高了，這個額度基本上已經(jīng)能達(dá)到目前大多數(shù)重大疾病的治療費(fèi)用水準(zhǔn)，那么個人是否不再需要投保商業(yè)重大疾病險？

　　這個思路其實是比較片面的。

　　因為我們知道，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險可供參保者報銷的“資金池”，來源于參保職工所在單位繳納的保險費(fèi)（即統(tǒng)籌部分），這個保費(fèi)規(guī)模大約有多少呢?以2011年為例，上一年(2010年)上海職工社會平均工資3896元，因此2011年醫(yī)保最低繳費(fèi)基數(shù)為其60%即2338元,如果實際工資高于2338元的，按照實際工資繳費(fèi)。也就是說，2011年開始,城鎮(zhèn)職工所在單位每月最低需要為每位職工繳12%即281元納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金，職工自己每月最低繳2%即47元計入個人賬戶。

　　由于金額和繳費(fèi)人數(shù)有限，基本醫(yī)保這個“資金池”是有限的，而且消耗的速度還不低。為了控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲過快和衛(wèi)生資源浪費(fèi)，我們的社會醫(yī)療保險報銷制度中，會采用一定的限制條件。

　　我們不妨通過一個真實的案例來做個直觀的了解和分析。

　　梁先生，30歲，上海某企業(yè)員工，有基本醫(yī)保。2010年11月，梁先生出現(xiàn)頭痛癥狀，之后在醫(yī)院行CT檢查提示左額葉圓形占位病灶38 mm x34mm，遂行腦膠質(zhì)瘤手術(shù)切除，兩天后病理報告確診“腦膠質(zhì)瘤(俗稱腦癌)”。

　　梁先生為治療上述疾病,先后住院三次，住院總費(fèi)用86177元。最終,通過社保，共報銷到35703元，個人需自費(fèi)50474元。

　　為何會出現(xiàn)這樣的狀況，梁先生這次得大病，最終通過醫(yī)保實際才只報銷到41%左右?

　　首先，醫(yī)保統(tǒng)籌基金有一個醫(yī)?；居盟幠夸?，在目錄內(nèi)的藥品可由醫(yī)保報銷，但目錄外的藥品(通常為新藥、貴藥、特效藥等），不予支付，即自費(fèi)藥品。本案中，梁先生三次住院都用了一種抗腦癌藥，該藥屬全自費(fèi)藥，300多元一粒，梁先生一共用了90粒，單這一種藥就得自費(fèi)29000多元，還有其他一些全自費(fèi)藥共花費(fèi)數(shù)百元。

　　再者，醫(yī)保對目錄內(nèi)甲、乙類藥品，以及部分診療項目，實行個人按一定比例共同償付醫(yī)療費(fèi)用,即自負(fù)一定比例。這個比例在不同的費(fèi)用項目中是不同的，如甲類藥自負(fù)10%，乙類藥自負(fù)20%，還有某些醫(yī)用材料、某些項目的治療費(fèi)用、CT、MRI檢查費(fèi)用均不是可以全額報銷的，由梁先生自行承擔(dān)。

　　此外，醫(yī)保統(tǒng)籌基金對于自費(fèi)診療項目是不予報銷的，梁先生治病過程中，發(fā)生醫(yī)療廢物集中處置費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)等，需個人全自費(fèi)，此項800多元。

　　而且，社會醫(yī)保通常都設(shè)有最低標(biāo)準(zhǔn)起付線，低于起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用全部由病人自費(fèi),超過起付線以上的費(fèi)用由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)償付，上海市在職人員每次住院治療的起付線是1500元。

　　由此可見，醫(yī)保“封頂線”提高后，參保人員的保障額度顯然提高了很多，但由于醫(yī)保制度上存在這些限制性條件，一旦發(fā)生住院，參保人員需要自費(fèi)承擔(dān)的金額還是不低的。特別是若罹患重疾，由于治療過程中需要使用大量的特效藥、進(jìn)口藥、進(jìn)口器材等，實際上自費(fèi)部分的比例還是比較高的。

　　而商業(yè)重疾險恰恰是一個補(bǔ)充的保障工具，因為商業(yè)重疾險的賠付規(guī)則，是“定額給付型”，也就是說，一旦被保險人確診為患上了保險合同中所約定的重大疾病，就可以向保險公司申請理賠金，與被保險人實際發(fā)生了多少醫(yī)療費(fèi)用，沒有任何關(guān)系，不存在賠付條件上的限制。

　　當(dāng)然,相比社會醫(yī)保對任何疾病的普遍適用性(只要住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用,就可按規(guī)定報銷)，商業(yè)重疾險的核賠標(biāo)準(zhǔn)，也就是前面提到的“確診”條件，其實是比較嚴(yán)格的。只能針對合同約定的病種進(jìn)行賠付，而且每個病種的定義比較嚴(yán)格，有較多的限制條件。這一點(diǎn)，消費(fèi)者在投保前要特別注意。

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