重大疾病保險(xiǎn)條款的相關(guān)規(guī)定

　　重大疾病保險(xiǎn)條款中的疾病名稱、疾病定義、除外責(zé)任和術(shù)語釋義應(yīng)當(dāng)符合本規(guī)范的具體規(guī)定。

　　3.1 重大疾病保險(xiǎn)的疾病名稱及疾病定義

　　被保險(xiǎn)人發(fā)生符合以下疾病定義所述條件的疾病，應(yīng)當(dāng)由?？漆t(yī)生明確診斷。

　　3.1.1 惡性腫瘤

　　指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》(ICD-10)的惡性腫瘤范疇。

　　下列疾病不在保障范圍內(nèi)：

　　(1)原位癌；

　　(2)相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血?。?/p>

　　(3)相當(dāng)于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏??；

　　(4)皮膚癌(不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌)；

　　(5)TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌(注)；

　　(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。

　　注：如果為女性重大疾病保險(xiǎn)，則不包括此項(xiàng)。

　　3.1.2 急性心肌梗塞

　　指因冠狀動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項(xiàng)條件：

　　(1)典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；

　　(2)新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；

　　(3)心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動(dòng)態(tài)性變化；

　　(4)發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實(shí)左心室功能降低，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50%。

　　3.1.3 腦中風(fēng)后遺癥

　　指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：

　　(1)一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；

　　(2)語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；

　　(3)自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

　　3.1.4 重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)

　　重大器官移植術(shù)，指因相應(yīng)器官功能衰竭，已經(jīng)實(shí)施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)。

　　造血干細(xì)胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實(shí)施了造血干細(xì)胞(包括骨髓造血干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)胞和臍血造血干細(xì)胞)的異體移植手術(shù)。

　　3.1.5 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))

　　指為治療嚴(yán)重的冠心病，實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)。

　　冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。

　　3.1.6 終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)

　　指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達(dá)到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)。

　　3.1.7 多個(gè)肢體缺失

　　指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩個(gè)或兩個(gè)以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端(靠近軀干端)以上完全性斷離。

　　3.1.8 急性或亞急性重癥肝炎

　　指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導(dǎo)致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學(xué)或病毒學(xué)檢查證實(shí)，并須滿足下列全部條件：

　　(1)重度黃疸或黃疸迅速加重；

　　(2)肝性腦病；

　　(3)B超或其它影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮；

　　(4)肝功能指標(biāo)進(jìn)行性惡化。

　　3.1.9 良性腦腫瘤

　　指腦的良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運(yùn)動(dòng)感覺障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學(xué)檢查證實(shí)，并須滿足下列至少一項(xiàng)條件：

　　(1)實(shí)際實(shí)施了開顱進(jìn)行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù)；

　　(2)實(shí)際實(shí)施了對(duì)腦腫瘤進(jìn)行的放射治療。

　　腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內(nèi)。

　　3.1.10 慢性肝功能衰竭失代償期

　　指因慢性肝臟疾病導(dǎo)致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件：

　　(1)持續(xù)性黃疸；

　　(2)腹水；

　　(3)肝性腦病；

　　(4)充血性脾腫大伴脾功能亢進(jìn)或食管胃底靜脈曲張。

　　因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的肝功能衰竭不在保障范圍內(nèi)。

　　3.1.11 腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥

　　指因患腦炎或腦膜炎導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：

　　(1)一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；

　　(2)語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；

　　(3)自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

　　3.1.12 深度昏迷

　　指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識(shí)喪失，對(duì)外界刺激和體內(nèi)需求均無反應(yīng)，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級(jí)(Glasgow coma scale)結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其它生命維持系統(tǒng)96小時(shí)以上。

　　因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。

　　3.1.13 雙耳失聰

　　指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下，平均聽閾大于90分貝，且經(jīng)純音聽力測(cè)試、聲導(dǎo)抗檢測(cè)或聽覺誘發(fā)電位檢測(cè)等證實(shí)。

　　注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。

　　3.1.14 雙目失明

　　指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項(xiàng)條件：

　　(1)眼球缺失或摘除；

　　(2)矯正視力低于0.02(采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，如果使用其它視力表應(yīng)進(jìn)行換算)；

　　(3)視野半徑小于5度。

　　注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。

　　3.1.15 癱瘓

　　指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體機(jī)能永久完全喪失。肢體機(jī)能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或不能隨意識(shí)活動(dòng)。

　　3.1.16 心臟瓣膜手術(shù)

　　指為治療心臟瓣膜疾病，實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的心臟瓣膜置換或修復(fù)的手術(shù)。

　　3.1.17 嚴(yán)重阿爾茨海默病

　　指因大腦進(jìn)行性、不可逆性改變導(dǎo)致智能嚴(yán)重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為明顯的認(rèn)知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護(hù)。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學(xué)檢查證實(shí)，且自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

　　神經(jīng)官能癥和精神疾病不在保障范圍內(nèi)。

　　注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。

　　3.1.18 嚴(yán)重腦損傷

　　指因頭部遭受機(jī)械性外力，引起腦重要部位損傷，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學(xué)檢查證實(shí)。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：

　　(1)一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；

　　(2)語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；

　　(3)自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

　　3.1.19 嚴(yán)重帕金森病

　　是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為震顫麻痹、共濟(jì)失調(diào)等。須滿足下列全部條件：

　　(1)藥物治療無法控制病情；

　　(2)自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

　　繼發(fā)性帕金森綜合征不在保障范圍內(nèi)。

　　注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。

　　3.1.20 嚴(yán)重Ⅲ度燒傷

　　指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達(dá)到全身體表面積的20%或20%以上。體表面積根據(jù)《中國新九分法》計(jì)算。

　　3.1.21 嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

　　指不明原因的肺動(dòng)脈壓力持續(xù)性增高，進(jìn)行性發(fā)展而導(dǎo)致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限，達(dá)到美國紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能狀態(tài)分級(jí)IV級(jí)，且靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓超過30mmHg。

　　3.1.22 嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

　　是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病，包括進(jìn)行性脊肌萎縮癥、進(jìn)行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上的條件。

　　注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。

　　3.1.23 語言能力喪失

　　指因疾病或意外傷害導(dǎo)致完全喪失語言能力，經(jīng)過積極治療至少12個(gè)月(聲帶完全切除不受此時(shí)間限制)，仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。

　　精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。

　　注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。

　　3.1.24 重型再生障礙性貧血

　　指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血、中性粒細(xì)胞減少及血小板減少。須滿足下列全部條件：

　　(1)骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷；

　　(2)外周血象須具備以下三項(xiàng)條件：

　?、?中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≤0.5×109/L ；

　?、?網(wǎng)織紅細(xì)胞<1%；

　?、?血小板絕對(duì)值≤20×109/L。

　　3.1.25 主動(dòng)脈手術(shù)

　　指為治療主動(dòng)脈疾病，實(shí)際實(shí)施了開胸或開腹進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)脈血管的手術(shù)。主動(dòng)脈指胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈，不包括胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的分支血管。

　　動(dòng)脈內(nèi)血管成形術(shù)不在保障范圍內(nèi)。

　　3.2 重大疾病保險(xiǎn)的除外責(zé)任

　　因下列情形之一，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人發(fā)生疾病、達(dá)到疾病狀態(tài)或進(jìn)行手術(shù)的，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任：

　　3.2.1投保人、受益人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害；

　　3.2.2 被保險(xiǎn)人故意自傷、故意犯罪或拒捕；

　　3.2.3 被保險(xiǎn)人服用、吸食或注射毒品；

　　3.2.4 被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)車；

　　3.2.5 被保險(xiǎn)人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

　　3.2.6 戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；

　　3.2.7 核爆炸、核輻射或核污染；

　　3.2.8 遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。

　　3.3 術(shù)語釋義

　　3.3.1 六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)

　　六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)是指：(1)穿衣：自己能夠穿衣及脫衣；(2)移動(dòng)：自己從一個(gè)房間到另一個(gè)房間；(3)行動(dòng)：自己上下床或上下輪椅；(4)如廁：自己控制進(jìn)行大小便；(5)進(jìn)食：自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口中；(6)洗澡：自己進(jìn)行淋浴或盆浴。

　　3.3.2 肢體機(jī)能完全喪失

　　指肢體的三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)僵硬，或不能隨意識(shí)活動(dòng)。肢體是指包括肩關(guān)節(jié)的整個(gè)上肢或包括髖關(guān)節(jié)的整個(gè)下肢。

　　3.3.3語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失

　　語言能力完全喪失，指無法發(fā)出四種語音(包括口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音)中的任何三種、或聲帶全部切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥。

　　咀嚼吞咽能力完全喪失，指因牙齒以外的原因?qū)е缕髻|(zhì)障礙或機(jī)能障礙，以致不能作咀嚼吞咽運(yùn)動(dòng)，除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。

　　3.3.4 永久不可逆

　　指自疾病確診或意外傷害發(fā)生之日起，經(jīng)過積極治療180天后，仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。

　　3.3.5 ?？漆t(yī)生

　　?？漆t(yī)生應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿足以下四項(xiàng)資格條件：(1)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；(2)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊(cè)；(3)具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；(4)在二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。

　　3.3.6感染艾滋病病毒或患艾滋病

　　艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為AIDS。

　　在人體血液或其它樣本中檢測(cè)到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有出現(xiàn)臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒；如果同時(shí)出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。

　　3.3.7遺傳性疾病

　　指生殖細(xì)胞或受精卵的遺傳物質(zhì)(染色體和基因)發(fā)生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。

　　3.3.8先天性畸形、變形或染色體異常

　　指被保險(xiǎn)人出生時(shí)就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》(ICD-10)確定。