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成都醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷案例

2017-09-04 08:00:01 無憂保

　　案例分析

　　由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的條款比較復(fù)雜，為了更方便大家理解政策，我們用案例分析來解讀?；踞t(yī)療保險(xiǎn)，所涉及的內(nèi)容主要分為兩大塊：門診和住院。下面我們分別舉例說明。

　　a、住院報(bào)銷

　　總的來說，住1級(jí)醫(yī)院比住3級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例更高，年齡越大報(bào)銷比例也越大。

　　舉例一：4.6萬元以內(nèi)的情況

　　陳某今年40歲，在定點(diǎn)3級(jí)醫(yī)院住院，一次性花掉醫(yī)療費(fèi)3萬元(未考慮自費(fèi)和特殊費(fèi)用)。那么，通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)，陳某這次能夠享受到的報(bào)銷額度為：

　　(30000-8084×12%)×[(75+40×0.2)÷100]=29029.92×83%=24094.83元

　　個(gè)人需要負(fù)擔(dān)的費(fèi)用就是：

　　30000-24094.83=5905.17元

　　如果住定點(diǎn)1級(jí)醫(yī)院，能夠報(bào)銷的額度就是：

　　(30000-8084×5%)×[(75+40×0.2)÷100]=29595.8×83%=24564.51元

　　個(gè)人需要負(fù)擔(dān)的費(fèi)用就是：

　　30000-24564.51=5435.49元

　　舉例二：超過4.6萬元的情況

　　劉某今年50歲，在定點(diǎn)3級(jí)醫(yī)院住院，一次性花去醫(yī)療費(fèi)6萬元(未考慮自費(fèi)和特殊費(fèi)用)。那么，通過公式計(jì)算出的應(yīng)報(bào)銷基本醫(yī)療費(fèi)為：

　　(60000-8084×5%)×[(75+50×0.2)÷100]=59029.92×85%=50175.43元

　　可是按照規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)在一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)報(bào)銷額度不能超過本市上年職工平均工資的4倍，成都市目前就是46336元。而劉某通過公式計(jì)算出來的應(yīng)報(bào)銷費(fèi)用已超過該上限。

　　所以，他這次能報(bào)銷的實(shí)際費(fèi)用為46336元，個(gè)人需要承擔(dān)的費(fèi)用為：

　　60000-46336=13664元

　　b、門診報(bào)銷

　　社保機(jī)構(gòu)為每位參保人員建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶中的金額，可用于本人在藥店刷卡買藥，或是門診醫(yī)療費(fèi)和住院時(shí)按規(guī)定自付的部分。門診時(shí)，個(gè)人賬戶中沒有余額的，由本人以現(xiàn)金支付;有節(jié)余的歸自己所有，并且可以依法繼承。

　　下面，我們分別就在職職工、退休人員和自由職業(yè)者予以說明。

　　在職職工

　　首先將個(gè)人的繳費(fèi)(即本人月工資的2%)全部劃入個(gè)人賬戶，然后將單位繳費(fèi)中的一部分也劃入個(gè)人賬戶，所以，個(gè)人賬戶月增加額計(jì)算公式為：

　　50歲以下的職工：(本人月工資收入×2%)+(本人月工資收入×0.02%×本人年齡)

　　50歲及其以上的職工：(本人月工資收入×2%)+(本人月工資收入×0.035%×本人年齡)

　　舉例

　　王某今年30歲，月工資1000元，每月劃入王某個(gè)人賬戶的總金額應(yīng)為：(1000×2%)+(1000×0.02%×30)=26元

　　江某今年52歲，月工資1200元，每月劃入江某個(gè)人賬戶的總金額應(yīng)為：(1200×2%)+(1200×0.035%×52)=24+21.84=45.84元

　　退休人員

　　個(gè)人賬戶月增加額計(jì)算公式為：

　　本市上年職工月平均工資×2%+本市上年職工月平均工資×0.035%×本人年齡

　　如果退休人員本人的月基本養(yǎng)老金高于上年職工月平均工資的，以本人月基本養(yǎng)老金為基數(shù)計(jì)算劃入。