什么是結(jié)合型醫(yī)療健康保險(xiǎn)

　　就在新醫(yī)改方案千呼萬喚難出來之際，一種被稱為“結(jié)合型醫(yī)療健康保險(xiǎn)”的新“路徑”引起了社會廣泛關(guān)注。

　　所謂結(jié)合型醫(yī)療健康保險(xiǎn)，是指由政府部門提供政策支持和業(yè)務(wù)平臺、由商業(yè)保險(xiǎn)公司按商業(yè)化模式運(yùn)作的醫(yī)療健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。來自中國保監(jiān)會的相關(guān)資料顯示，作為一種有益探索，中國人保健康云南分公司在積極爭取政府有關(guān)部門支持下，發(fā)揮其商業(yè)健康保險(xiǎn)公司專業(yè)化優(yōu)勢，終于走出了一條以結(jié)合型醫(yī)療健康險(xiǎn)帶動(dòng)商業(yè)醫(yī)療健康險(xiǎn)發(fā)展之路。僅一年時(shí)間，該公司累計(jì)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入1.11億元，其中結(jié)合型醫(yī)療健康險(xiǎn)占其業(yè)務(wù)總量超過八成。

　　據(jù)云南保監(jiān)局介紹，這一險(xiǎn)種有三大特點(diǎn)：一是發(fā)揮商業(yè)健康險(xiǎn)公司所具有的專業(yè)化經(jīng)營優(yōu)勢，為社會保險(xiǎn)未保障或保障不充分的人群提供全面醫(yī)療健康保險(xiǎn)服務(wù)，體現(xiàn)了商業(yè)醫(yī)療健康險(xiǎn)的社會功能和作用;二是為被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用支出提供補(bǔ)償性的風(fēng)險(xiǎn)保障服務(wù)，重點(diǎn)解決“看病貴”問題，最大程度滿足社會多層次醫(yī)療健康需求;三是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療健康從單一保障到多種保障方式的延伸，建立社會保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)良性互動(dòng)機(jī)制。

　　結(jié)合型醫(yī)療健康險(xiǎn)主要服務(wù)對象是已參加社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政府及企事業(yè)單位員工，具有涉及面廣、承保人數(shù)多和服務(wù)質(zhì)量要求高等特征。人保健康云南分公司目前已與云南省五個(gè)地市簽訂了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)合作協(xié)議，承保人數(shù)達(dá)100萬;與昆明市2區(qū)6縣簽訂了公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)合作協(xié)議，承保人數(shù)6萬。在地方政府的大力支持下，不但擴(kuò)大了商業(yè)保險(xiǎn)的覆蓋面，滿足了大數(shù)法則經(jīng)營要求，而且可以快速積累疾病和醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)數(shù)據(jù)，為提高經(jīng)營管理水平和實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

　　眾所周知，經(jīng)營健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司與提供社會醫(yī)療保障的醫(yī)保部門都面臨著監(jiān)控和約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用膨脹風(fēng)險(xiǎn)的難題。保險(xiǎn)公司具備專業(yè)化的經(jīng)營管理手段和風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)，而醫(yī)保中心等部門具有監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政權(quán)力。“保險(xiǎn)公司在與醫(yī)保部門合作過程中，如何整合兩者資源、建立起優(yōu)勢互補(bǔ)的合作機(jī)制是結(jié)合型醫(yī)療健康險(xiǎn)這一新路徑得以暢通的關(guān)鍵所在”，云南保監(jiān)局有關(guān)負(fù)責(zé)人稱。

　　這位負(fù)責(zé)人介紹說，云南的做法主要是抓住四大“要點(diǎn)”：一是建立合署辦公制度。人保健康云南分公司與合作的醫(yī)保中心達(dá)成協(xié)議，實(shí)施合署辦公制度，主要包括：審核參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，通過發(fā)現(xiàn)問題和找出規(guī)律，向相關(guān)管理部門提出建議，規(guī)范不合理醫(yī)療消費(fèi)行為;配合醫(yī)保部門對定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店、職工就醫(yī)等環(huán)節(jié)進(jìn)行跟蹤監(jiān)督和檢查。此外，還聘請了一批醫(yī)學(xué)資深人士提供醫(yī)療費(fèi)用審核服務(wù)，為保險(xiǎn)公司和醫(yī)保中心審核出大量不合理醫(yī)療費(fèi)用，方便了理賠操作，提高了醫(yī)保支付效率。二是建立醫(yī)療費(fèi)用先審核后支付制度。醫(yī)療費(fèi)用使用情況是健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制的核心。人保健康云南分公司將風(fēng)險(xiǎn)控制關(guān)口前移，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用先審核后支付制度，首先對被保險(xiǎn)人住院費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行初審，并對存在疑義的進(jìn)行再次審核，對審核出的不合理費(fèi)用與醫(yī)院相關(guān)科室進(jìn)行溝通，確認(rèn)審核結(jié)果。如雙方仍有分歧，由醫(yī)保中心審核小組進(jìn)行裁決確定。通過層層把關(guān)，嚴(yán)格控制了風(fēng)險(xiǎn)，改變了保險(xiǎn)公司的被動(dòng)局面。三是建立授權(quán)巡查住院制度。由于多種原因，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對保險(xiǎn)公司調(diào)查投保病人住院情況往往采取抵制態(tài)度。經(jīng)醫(yī)保中心授權(quán)，人保健康云南分公司獲得了對病患住院情況巡查權(quán)利，通過對診療過程的全程介入，取得第一手醫(yī)療資料，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并干預(yù)不合理診療，從源頭上控制了造假行為。四是建立信息平臺和數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)共享制度。保險(xiǎn)公司通過參與醫(yī)保中心信息系統(tǒng)建設(shè)，進(jìn)一步完善了自身信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了對治療情況的全程監(jiān)控，對重特大病進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，對超標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)提醒審核人員。

　　而保險(xiǎn)公司在發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)專業(yè)化優(yōu)勢、完善服務(wù)措施方面所進(jìn)行的不懈努力也是這一創(chuàng)新模式得以運(yùn)作成功的“秘訣”。一年來，針對結(jié)合型醫(yī)療健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)政策性強(qiáng)、對賠付的時(shí)效性要求更高等特點(diǎn)，人保健康云南分公司為此建立了快速理賠制度，堅(jiān)持主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理的理賠原則，開創(chuàng)了6個(gè)工作日支付保險(xiǎn)金的紀(jì)錄，解決了政府和參保職工普遍關(guān)心的理賠時(shí)效問題，得到地方政府、醫(yī)保部門與參保人的廣泛好評。他們還針對轉(zhuǎn)外就醫(yī)問題，在醫(yī)保中心授權(quán)下，運(yùn)用各方面資源，提供轉(zhuǎn)外就醫(yī)專家、醫(yī)院預(yù)約轉(zhuǎn)診銜接服務(wù)，解決了參保人的異地就醫(yī)困難，為地州大病專診治療提供良好服務(wù)通道。目前已建立起較完善的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)、專家隊(duì)伍，在昆明市區(qū)就有推薦醫(yī)院11家，三級醫(yī)院8家，簽約專家55名。更值得一提的是，人保健康云南分公司利用專業(yè)化經(jīng)營優(yōu)勢，為客戶提供健康評估、慢病管理、健康體檢、健康講座、膳食服務(wù)計(jì)劃、綠色通道等外延式服務(wù)，受到客戶普遍歡迎。

　　一家專業(yè)保險(xiǎn)公司的相關(guān)專家在接受記者采訪時(shí)表示，“鑒于結(jié)合型醫(yī)療健康險(xiǎn)對社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策變化有較強(qiáng)的敏感性，又是一個(gè)社會責(zé)任大于商業(yè)責(zé)任、影響面極大的保險(xiǎn)市場。因此必須堅(jiān)持社會效益和經(jīng)濟(jì)效益并重原則，緊緊依靠政府的支持和政策引導(dǎo)，提高與醫(yī)保部門的戰(zhàn)略化合作水平”。而加強(qiáng)與社保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)對接設(shè)計(jì)，研究開發(fā)對醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控程序、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警程序;加強(qiáng)專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)，提升專業(yè)化管理水平無疑也是結(jié)合型醫(yī)療健康險(xiǎn)能否一路走好的幾個(gè)關(guān)鍵因素。

　　有專家指出，鑒于結(jié)合型醫(yī)療健康險(xiǎn)對社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策變化有較強(qiáng)的敏感性，又是一個(gè)社會責(zé)任大于商業(yè)責(zé)任、影響面極大的保險(xiǎn)市場。因此必須堅(jiān)持社會效益和經(jīng)濟(jì)效益并重原則，緊緊依靠政府的支持和政策引導(dǎo)，提高與醫(yī)保部門的戰(zhàn)略化合作水平。