患白血病遭保險(xiǎn)公司拒賠

　　投保人，在簽訂保險(xiǎn)合同前，一定要看清合同條款。

　　2004年，佛山市民劉先生不幸身患急性淋巴白血病，不得已在佛山市第一人民醫(yī)院接受了自體外周血液細(xì)胞移植手術(shù)。在長達(dá)1年多時(shí)間的住院治療中，包括住院費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)，劉家前后為此花費(fèi)了10多萬元巨款。好在劉先生自2002年始，就一直堅(jiān)持向某人壽保險(xiǎn)公司佛山分公司，購買了個(gè)人重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)。因此手術(shù)后，依據(jù)保險(xiǎn)合同規(guī)定，劉先生向該保險(xiǎn)公司佛山分公司提出了理賠申請(qǐng)。然而該保險(xiǎn)公司卻以自體外周血干細(xì)胞移植手術(shù)，不屬于骨髓移植術(shù)為由，拒絕對(duì)劉先生理賠。

　　為給自己討個(gè)說法，也為了維護(hù)自己的合法權(quán)益，索賠遭拒的劉先生，憤而將該保險(xiǎn)公司告上法庭，后經(jīng)法庭調(diào)查了解，最終判決劉先生勝訴，該保險(xiǎn)公司佛山分公司，須一次性向劉先生支付10.5萬元賠償金。

　　案情回放：身患白血病保險(xiǎn)理賠遭拒

　　在某人壽保險(xiǎn)公司佛山分公司的理賠中心，大病初愈的劉先生，與該公司理賠人員發(fā)生了激烈爭執(zhí)。

　　劉先生拿出一大疊醫(yī)療單據(jù)，指著保險(xiǎn)合同的有關(guān)條款，與保險(xiǎn)公司理賠工作人員據(jù)理力爭。“我2002年開始購買重疾醫(yī)療保險(xiǎn)，迄今為止已經(jīng)購買了4年，原指望就是在身患重大疾病時(shí)有個(gè)醫(yī)療保障，可現(xiàn)在我患了白血病，明明屬于重疾醫(yī)療保險(xiǎn)條款的保障范圍之內(nèi)，你們公司現(xiàn)在拒絕理賠，到底是為什么?”劉先生抑制住滿腔怒火。

　　“對(duì)不起，先生，公司已經(jīng)明文回復(fù)了，重疾醫(yī)療保險(xiǎn)確實(shí)包括骨髓移植術(shù)，但你接受的‘自體外周血干細(xì)胞移植術(shù)’治療，與保險(xiǎn)條款所約定的‘白血病骨髓置換功能散失的相應(yīng)器官’不符，不屬于骨髓移植，因此本公司不能進(jìn)行理賠。”保險(xiǎn)理賠人員回答。

　　“簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人解釋得清清楚楚，實(shí)行骨髓移植是專門針對(duì)白血病的，現(xiàn)在我采取的只是不同的治療方式，患白血病的本質(zhì)并沒有改變，你們這是在尋找各種借口，企圖逃避理賠責(zé)任，這是對(duì)投保人的不負(fù)責(zé)任行為。” 劉先生憤憤不平地抗議。

　　律師說法：權(quán)威主管部門鑒定是官司勝負(fù)關(guān)鍵

　　理賠遭拒的劉先生，憤而一紙?jiān)V狀將該保險(xiǎn)公司告上禪城區(qū)人民法院，在法院的調(diào)查了解過程中，就自體外周血干細(xì)胞移植術(shù)，是否屬于保險(xiǎn)條款約定的骨髓移植術(shù)，身患白血病，保險(xiǎn)公司到底該不該理賠，雙方各執(zhí)一詞，互不相讓，展開了激烈的爭辯。公說公有理，婆說婆有理，雙方各執(zhí)一詞，爭執(zhí)不下，那么，到底誰是誰非，自體外周血液細(xì)胞移植手術(shù)，到底是否屬于重大器官移植中的骨髓移植手術(shù)呢?此類問題到底該如何解決呢?且看權(quán)威部門及業(yè)內(nèi)專家紛紛對(duì)此如何作答。

　　“這場官司的輸贏點(diǎn)，關(guān)鍵就在于自體外周血液細(xì)胞移植手術(shù)，到底是否屬于重大器官移植中的骨髓移植手術(shù)?而對(duì)此能作最后結(jié)論的，非官方的權(quán)威部門不可，只有權(quán)威部門的鑒定，才是真正唯一合理的依據(jù)。”全程參與此次案件審理的廣東商融律師事務(wù)所陳華昌律師指出。

　　陳律師認(rèn)為，既然劉先生購買的是該公司的重疾醫(yī)療保險(xiǎn)，無論采取何種方式治療，都不影響投保的本質(zhì)。且隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，治療方式也處于不斷更新替換中，因此，以醫(yī)療方式?jīng)Q定保險(xiǎn)品種，本身就是不合常理的。“保險(xiǎn)公司在制定保險(xiǎn)合同和條款時(shí)，往往故意將概念與定義模式，真正出現(xiàn)理賠事件后，保險(xiǎn)公司掌握著最終解釋權(quán)。對(duì)于賠與不賠?到底賠多少，保險(xiǎn)公司可以有多種解釋。此案保險(xiǎn)公司以治療方式不同而拒賠，實(shí)際就是在故意混淆理賠主體，縮小理賠范圍，企圖達(dá)到逃避理賠的責(zé)任的目的。”陳律師分析說。

　　在廣東省佛山市衛(wèi)生局出具的鑒定書上，也清楚注明自體外周血液細(xì)胞移植手術(shù)，與自體骨髓移植術(shù)之間無本質(zhì)區(qū)別，都是屬于造血干細(xì)胞移植，兩者的區(qū)別只是造血種子的來源不同，而移植過程是一樣的，目前統(tǒng)稱為造血干細(xì)胞移植。兩者都是屬于人體器官移植。根據(jù)廣東省佛山市衛(wèi)生局的鑒定，法院最終判定劉先生勝訴，該人壽保險(xiǎn)公司佛山分公司必須向劉先生支付重大疾病保險(xiǎn)賠償金10.5萬元。

　　專家說法：醫(yī)療保險(xiǎn)條款應(yīng)適時(shí)而變

　　多年來，重大疾病保險(xiǎn)作為市場需求量巨大的熱門險(xiǎn)種，由于一直沒有統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)可以遵循，因而各種糾紛不斷，成為備受爭議的險(xiǎn)種。對(duì)此，記者采訪了佛山市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)主任莫有芝先生。

　　“重大醫(yī)療疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。”莫有芝肯定的回答。莫有芝告訴記者，根據(jù)今年9月1日開始實(shí)施的《健康保險(xiǎn)管理辦法》規(guī)定，保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件。同時(shí)，保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。

　　同時(shí)，莫有芝還提醒投保人，在簽訂保險(xiǎn)合同前，一定要對(duì)保險(xiǎn)條款看清楚，對(duì)不明白不清楚的地方，要進(jìn)行詳細(xì)咨詢和分析。

　　生財(cái)有道

　　黃金投資三招避險(xiǎn)

　　如何選擇黃金投資產(chǎn)品，專業(yè)人士建議投資者采取多品種搭配，嚴(yán)格控制投資比例，保持中長線持有、穩(wěn)健操作的原則，樹立“投資首先是為了保值，然后才是為了盈利”的健康投資理念，才能有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，確保投資生財(cái)。

　　多品種合理搭配

　　“將雞蛋分散裝在不同的籃子里，是降低投資風(fēng)險(xiǎn)的通行規(guī)則。”銀行理財(cái)師建議，投資者應(yīng)結(jié)合金價(jià)走勢，注意選擇不同的黃金投資品種，對(duì)多種黃金品種進(jìn)行合理搭配。

　　理財(cái)師認(rèn)為，金價(jià)目前雖然呈振蕩走勢，但從長遠(yuǎn)來看，金價(jià)上漲仍有空間。因此，投資者如果直接去投資“紙黃金”，或者回收渠道暢通的實(shí)物金產(chǎn)品，則收益來得更“實(shí)在”。

　　如果選擇與黃金價(jià)格掛鉤的理財(cái)產(chǎn)品，“高回報(bào)”必然“高風(fēng)險(xiǎn)”。

　　目前，各家銀行推出的此類產(chǎn)品多為美元理財(cái)產(chǎn)品，投資者在選購前不僅要先算筆賬，準(zhǔn)確評(píng)估匯率風(fēng)險(xiǎn)，還應(yīng)注意了解該產(chǎn)品約定的具體事項(xiàng)，重點(diǎn)分析產(chǎn)品約定的金價(jià)變化區(qū)間。

　　長線投資保本增值

　　就投資目的來說，大多數(shù)非專業(yè)投資者投資黃金最好要以長期保值增值為主，用中長線眼光炒作黃金更為合適。投資者應(yīng)看準(zhǔn)金價(jià)趨勢，選擇一個(gè)合適的買入點(diǎn)介入金市，做中長線投資，從短期差價(jià)中獲利并不容易。

　　控制比例穩(wěn)健投資

　　最好的避險(xiǎn)策略在于控制投資比例。黃金作為多樣化投資組合中的一部分，所占比例不應(yīng)過高。同時(shí)，黃金既然是投資工具，就必然存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，因此，理財(cái)師建議個(gè)人炒金者應(yīng)做好心理準(zhǔn)備，只有穩(wěn)健投資，才能步步生財(cái)。