平安交通團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款

　　(平保養(yǎng)發(fā)[2009]46 號(hào)，2009 年 6 月呈報(bào)中國(guó)保監(jiān)會(huì)備案)

　　第一條 保險(xiǎn)合同構(gòu)成

　　本保險(xiǎn)合同(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“本合同”)由保險(xiǎn)單或其它保險(xiǎn)憑證及所附條款、投保單、被保險(xiǎn)人名冊(cè)等與 本合同有關(guān)的投保文件、合法有效的聲明、批注、批單、其它書(shū)面協(xié)議構(gòu)成。

　　第二條 投保范圍

　　機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位等團(tuán)體可作為投保人，為其成員向本公司投保本保險(xiǎn)。另有約定的按約定內(nèi)容執(zhí)行。

　　第三條 保險(xiǎn)責(zé)任

　　在本合同保險(xiǎn)責(zé)任有效期內(nèi)，本公司承擔(dān)下列保險(xiǎn)責(zé)任：

　　(一) 意外身故保險(xiǎn)金

　　被保險(xiǎn)人以乘客身份乘坐商業(yè)營(yíng)運(yùn)的民航客機(jī)期間因遭受意外事故，并自事故發(fā)生之日起 180 日內(nèi)因該事故身故的，本公司按其意外身故保險(xiǎn)金額給付意外身故保險(xiǎn)金，對(duì)該被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)責(zé)任終止。 被保險(xiǎn)人以乘客身份乘坐商業(yè)營(yíng)運(yùn)的火車(chē)、輪船期間因遭受意外事故，并自事故發(fā)生之日起 180 日內(nèi)因該事故身故的，本公司按其意外身故保險(xiǎn)金額的 50%給付意外身故保險(xiǎn)金，對(duì)該被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)責(zé)任終止。 被保險(xiǎn)人以乘客身份乘坐商業(yè)營(yíng)運(yùn)的汽車(chē)期間因遭受意外事故，并自事故發(fā)生之日起 180 日內(nèi)身故的，本公司按其意外身故保險(xiǎn)金額的 20%給付意外身故保險(xiǎn)金，對(duì)該被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)責(zé)任終止。

　　(二)意外殘疾保險(xiǎn)金

　　被保險(xiǎn)人以乘客身份乘坐商業(yè)營(yíng)運(yùn)的民航客機(jī)期間因遭受意外事故，并自事故發(fā)生之日起 180 日內(nèi)造成本合同所附“殘疾程度與給付比例表”所列殘疾程度之一的，本公司按該表所列比例乘以其意外身故保險(xiǎn) 金額給付意外殘疾保險(xiǎn)金。如治療仍未結(jié)束的，按第 180 日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定，并據(jù)此給付意外殘疾保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人無(wú)論一次或多次以乘客身份乘坐商業(yè)營(yíng)運(yùn)的民航客機(jī)期間因遭受意外事故，其意外殘疾保險(xiǎn)金的累計(jì)給付金額以意外身故保險(xiǎn)金額為限。 被保險(xiǎn)人以乘客身份乘坐商業(yè)營(yíng)運(yùn)的火車(chē)、輪船期間因遭受意外事故，并自事故發(fā)生之日起 180 日內(nèi)

　　造成本合同所附“殘疾程度與給付比例表”所列殘疾程度之一的，本公司按該表所列比例乘以其意外身故保 險(xiǎn)金額的 50%給付意外殘疾保險(xiǎn)金。如治療仍未結(jié)束的，按第 180 日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定，并據(jù)此給 付意外殘疾保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人無(wú)論一次或多次以乘客身份乘坐商業(yè)營(yíng)運(yùn)的火車(chē)、輪船期間因遭受意外事故，其意外殘疾保險(xiǎn)金的累計(jì)給付金額以意外身故保險(xiǎn)金額的 50%為限。

　　被保險(xiǎn)人以乘客身份乘坐商業(yè)營(yíng)運(yùn)的汽車(chē)期間因遭受意外事故，并自事故發(fā)生之日起 180 日內(nèi)造成本 合同所附“殘疾程度與給付比例表”所列殘疾程度之一的，本公司按該表所列比例乘以其意外身故保險(xiǎn)金額 的 20%給付意外殘疾保險(xiǎn)金。如治療仍未結(jié)束的，按第 180 日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定，并據(jù)此給付意外 殘疾保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人無(wú)論一次或多次以乘客身份乘坐商業(yè)營(yíng)運(yùn)的汽車(chē)期間遭受意外事故，其意外殘疾保險(xiǎn)金的累計(jì)給付金額以意外身故保險(xiǎn)金額的 20%為限。 被保險(xiǎn)人因同一意外事故造成“殘疾程度與給付比例表”所列殘疾程度兩項(xiàng)以上的，本公司給付各對(duì)應(yīng)項(xiàng)意外殘疾保險(xiǎn)金之和。但不同殘疾項(xiàng)目屬于同一上肢或同一下肢時(shí)，僅給付一項(xiàng)意外殘疾保險(xiǎn)金;如殘 疾項(xiàng)目所屬殘疾程度不同時(shí)，給付較嚴(yán)重程度的殘疾項(xiàng)目的意外殘疾保險(xiǎn)金。

　　被保險(xiǎn)人該次意外事故導(dǎo)致的殘疾合并前次殘疾可領(lǐng)較嚴(yán)重項(xiàng)目意外殘疾保險(xiǎn)金的，按較嚴(yán)重項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)給付，但前次已給付的意外殘疾保險(xiǎn)金(投保前已有或因責(zé)任免除事項(xiàng)所致“殘疾程度與給付比例表”所 列殘疾的，視為已給付意外殘疾保險(xiǎn)金)應(yīng)予以扣除。

　　(三)意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金

　　被保險(xiǎn)人每次以乘客身份乘坐商業(yè)營(yíng)運(yùn)的民航客機(jī)期間因遭受意外事故并在醫(yī)院進(jìn)行治療的，本公司就其該次意外事故發(fā)生之日起 180 日內(nèi)發(fā)生的、符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的合理醫(yī)療費(fèi)用給付意外 傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人不論一次或多次以乘客身份乘坐商業(yè)營(yíng)運(yùn)的民航客機(jī)期間因遭受意外事故而造 成合理醫(yī)療費(fèi)用的，本公司均按上述約定分別給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金，但累計(jì)給付金額以該被保險(xiǎn)人的 意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額為限，累計(jì)給付金額達(dá)到其意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額時(shí)，對(duì)該被保險(xiǎn)人該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任 終止。如為境外就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用按照國(guó)內(nèi)相同治療的平均水平折算。

　　被保險(xiǎn)人每次以乘客身份乘坐商業(yè)營(yíng)運(yùn)的火車(chē)、輪船期間因遭受意外事故并在醫(yī)院進(jìn)行治療的，本公 司就其該次意外事故發(fā)生之日起 180 日內(nèi)發(fā)生的、符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的合理醫(yī)療費(fèi)用給付意 外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人不論一次或多次以乘客身份乘坐商業(yè)營(yíng)運(yùn)的火車(chē)、輪船期間因遭受意外事故 而造成合理醫(yī)療費(fèi)用的，本公司均按上述約定分別給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金，但累計(jì)給付金額以該被保險(xiǎn) 人的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額的 50%為限，累計(jì)給付金額達(dá)到其意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額的 50%時(shí)，對(duì)該被保 險(xiǎn)人該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。如為境外就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用按照國(guó)內(nèi)相同治療的平均水平折算。

　　被保險(xiǎn)人以乘客身份乘坐商業(yè)營(yíng)運(yùn)的汽車(chē)期間因遭受意外事故并在醫(yī)院進(jìn)行治療的，本公司就其該次 意外事故發(fā)生之日起 180 日內(nèi)發(fā)生的、符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的合理醫(yī)療費(fèi)用給付意外傷害醫(yī)療 保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人不論一次或多次以乘客身份乘坐商業(yè)營(yíng)運(yùn)的汽車(chē)期間遭受意外事故而造成合理醫(yī)療費(fèi)用 的，本公司均按上述約定分別給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金，但累計(jì)給付金額以該被保險(xiǎn)人的意外傷害醫(yī)療保 險(xiǎn)金額的 20%為限，累計(jì)給付金額達(dá)到其意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額的 20%時(shí)，對(duì)該被保險(xiǎn)人該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終 止。如為境外就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用按照國(guó)內(nèi)相同治療的平均水平折算。

　　如被保險(xiǎn)人支出的醫(yī)療費(fèi)已部分得到被保險(xiǎn)人所在單位報(bào)銷(xiāo)或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)給付的，本公司 將根據(jù)醫(yī)療費(fèi)憑證復(fù)印件及單位、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)出具的相關(guān)報(bào)銷(xiāo)或給付金額證明，按規(guī)定承擔(dān)其 剩余部分的賠付責(zé)任。

　　本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任中的醫(yī)療費(fèi)用和意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金均按保險(xiǎn)事故發(fā)生當(dāng)時(shí)中華人民共和國(guó)中國(guó)人民銀行公布的外匯匯率換算成人民幣計(jì)算。

　　(四)意外傷害住院現(xiàn)金補(bǔ)貼

　　被保險(xiǎn)人以乘客身份乘坐商業(yè)營(yíng)運(yùn)的民航客機(jī)期間因遭受意外事故，并自事故發(fā)生之日起 180 日內(nèi)因 該事故住院治療的，本公司按照被保險(xiǎn)人的合理住院日數(shù)，每份保險(xiǎn)依據(jù)公式(合理住院日數(shù) 投保人與 本公司約定的意外傷害住院現(xiàn)金補(bǔ)貼保險(xiǎn)金額)給付意外傷害住院現(xiàn)金補(bǔ)貼。每一保險(xiǎn)年度內(nèi)對(duì)同一被保 險(xiǎn)人因以乘客身份乘坐商業(yè)營(yíng)運(yùn)的民航客機(jī)期間遭受意外事故而住院進(jìn)行的一次或多次累計(jì)給付意外傷 害住院現(xiàn)金補(bǔ)貼日數(shù)以 180 日為限。

　　被保險(xiǎn)人以乘客身份乘坐商業(yè)營(yíng)運(yùn)的火車(chē)、輪船期間因遭受意外事故，并自事故發(fā)生之日起 180 日內(nèi) 因該事故住院治療的，本公司按照被保險(xiǎn)人的合理住院日數(shù)，每份保險(xiǎn)依據(jù)公式(合理住院日數(shù) 投保人 與本公司約定的意外傷害住院現(xiàn)金補(bǔ)貼保險(xiǎn)金額 50%)給付意外傷害住院現(xiàn)金補(bǔ)貼。每一保險(xiǎn)年度內(nèi)對(duì)同一被保險(xiǎn)人因以乘客身份乘坐商業(yè)營(yíng)運(yùn)的火車(chē)、輪船期間遭受意外事故而住院進(jìn)行的一次或多次累計(jì)給付意外傷害住院現(xiàn)金補(bǔ)貼日數(shù)以 180 日為限。 被保險(xiǎn)人以乘客身份乘坐商業(yè)營(yíng)運(yùn)的汽車(chē)期間因遭受意外事故，并自事故發(fā)生之日起 180 日內(nèi)因該事故住院治療的，本公司按照被保險(xiǎn)人的合理住院日數(shù)，每份保險(xiǎn)依據(jù)公式(合理住院日數(shù) 投保人與本公司約定的意外傷害住院現(xiàn)金補(bǔ)貼保險(xiǎn)金額 20%)給付意外傷害住院現(xiàn)金補(bǔ)貼。每一保險(xiǎn)年度內(nèi)對(duì)同一被 保險(xiǎn)人因以乘客身份乘坐商業(yè)營(yíng)運(yùn)的汽車(chē)期間遭受意外事故而住院進(jìn)行一次或多次累計(jì)給付意外傷害住 院現(xiàn)金補(bǔ)貼日數(shù)以 180 日為限。投保人在投保意外傷害身故及意外傷害殘疾保險(xiǎn)責(zé)任基礎(chǔ)上，可自行選擇是否投保意外傷害醫(yī)療或者意外傷害住院現(xiàn)金補(bǔ)貼保險(xiǎn)責(zé)任。

　　第四條 責(zé)任免除

　　因下列情形之一，造成被保險(xiǎn)人身故、殘疾、住院或醫(yī)療費(fèi)用支出的，本公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：

　　(一)被保險(xiǎn)人患精神和行為障礙(以世界衛(wèi)生組織頒布的《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)(ICD-10)》為準(zhǔn));

　　(二)被保險(xiǎn)人患椎間盤(pán)突出癥(包括椎間盤(pán)膨出、椎間盤(pán)突出、椎間盤(pán)脫出、游離型椎間盤(pán)等類(lèi)型);

　　(三)被保險(xiǎn)人違反承運(yùn)人關(guān)于安全乘坐的規(guī)定;

　　(四)投保人或受益人的故意行為;

　　(五)被保險(xiǎn)人故意犯罪或拒捕、自殺或故意自傷;

　　(六)被保險(xiǎn)人毆斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品;

　　(七)被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物;

　　(八) 戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事行動(dòng)、暴亂、武裝叛亂、化學(xué)污染或恐怖行為;

　　(九)核爆炸、核輻射或核污染;

　　(十)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或其它公費(fèi)醫(yī)療管理部門(mén)規(guī)定的自費(fèi)項(xiàng)目和藥品。

　　發(fā)生上述情形之一，被保險(xiǎn)人身故的，本公司對(duì)該被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)責(zé)任終止，并對(duì)投保人退還該被保險(xiǎn) 人的未滿期凈保費(fèi)。

　　第五條 保險(xiǎn)期間和續(xù)保

　　本合同的保險(xiǎn)期間為 1 年。 本合同自本公司同意承保、收取保險(xiǎn)費(fèi)并簽發(fā)保險(xiǎn)單開(kāi)始生效，具體生效日以保險(xiǎn)單所載的日期為準(zhǔn)。本合同保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)投保人可向本公司申請(qǐng)續(xù)保本保險(xiǎn)，本公司審核同意后為投保人辦理續(xù)保手續(xù)，并按續(xù)保當(dāng)時(shí)被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)重新厘定費(fèi)率并收取保險(xiǎn)費(fèi)。第六條 保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)費(fèi) 本合同的意外身故保險(xiǎn)金、意外殘疾保險(xiǎn)金和意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)金額由投保人和本公司約定并于保險(xiǎn)單中載明。

　　本合同的意外傷害住院現(xiàn)金補(bǔ)貼為每份每日人民幣 10 元。投保份數(shù)由投保人和本公司約定并于保險(xiǎn) 單中載明。

　　第六條 保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)費(fèi)

　　本合同的意外身故保險(xiǎn)金、意外殘疾保險(xiǎn)金和意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)金額由投保人和本公司約定并于保險(xiǎn)單中載明。

　　本合同的意外傷害住院現(xiàn)金補(bǔ)貼為每份每日人民幣10 元。投保份數(shù)由投保人和本公司約定并于保險(xiǎn)單中載明。

　　本合同的各項(xiàng)保險(xiǎn)金對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)由投保人和本公司約定并于保險(xiǎn)單中載明，投保人須在投保時(shí)一次性交清。本合同的各項(xiàng)保險(xiǎn)金對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)由投保人和本公司約定并于保險(xiǎn)單中載明，投保人須在投保時(shí)一次性交清。

　　第七條 如實(shí)告知

　　訂立本合同時(shí)，本公司應(yīng)向投保人明確說(shuō)明本合同的條款內(nèi)容，特別是責(zé)任免除條款，并可以就投保 人和被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出書(shū)面詢(xún)問(wèn)，投保人和被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

　　投保人或被保險(xiǎn)人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，本公司有權(quán)解除本合同或取消該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)資 格;對(duì)于解除本合同或取消該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)資格前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，本公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任， 并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

　　投保人或被保險(xiǎn)人因過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響本公司決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率 的，本公司有權(quán)解除本合同或取消該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)資格;對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，對(duì)于解除本 合同或取消該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)資格前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，本公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但對(duì)投保人退還 該被保險(xiǎn)人的凈保費(fèi)。

　　第八條 受益人指定和變更

　　被保險(xiǎn)人或者投保人可指定一人或數(shù)人為意外身故保險(xiǎn)金受益人。受益人為數(shù)人時(shí)，可以確定受益人順序和受益份額，未確定份額的，各受益人按照相等份額享有受益權(quán)。 被保險(xiǎn)人或者投保人可以變更意外身故保險(xiǎn)金受益人，但需以書(shū)面形式通知本公司，由本公司在保險(xiǎn)單上批注。 投保人在指定和變更意外身故保險(xiǎn)金受益人時(shí)，須經(jīng)被保險(xiǎn)人書(shū)面同意。 除另有約定外，意外殘疾保險(xiǎn)金、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金及意外傷害住院現(xiàn)金補(bǔ)貼的受益人為被保險(xiǎn)人本人。

　　第九條 保險(xiǎn)事故通知

　　投保人或受益人應(yīng)于知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起 5 日內(nèi)通知本公司。否則，投保人或受益人應(yīng)承擔(dān)由于通知遲延致使本公司增加的勘查、檢驗(yàn)等項(xiàng)費(fèi)用。但因不可抗力導(dǎo)致的遲延除外。 被保險(xiǎn)人應(yīng)在投保人與本公司約定的醫(yī)院就診，若因急診未在約定醫(yī)院就診的，應(yīng)在就診后 3 日內(nèi)通知本公司，并根據(jù)病情好轉(zhuǎn)情況及時(shí)轉(zhuǎn)入約定的醫(yī)院。若確需在非約定的醫(yī)院就診的，應(yīng)向本公司提出書(shū) 面申請(qǐng)，本公司在接到申請(qǐng)后 3 日內(nèi)給予答復(fù)，對(duì)于本公司同意在非約定的醫(yī)院就診的，本公司按約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

　　第十條 保險(xiǎn)金申請(qǐng)和給付

　　(一)意外身故保險(xiǎn)金的申請(qǐng)

　　由意外身故保險(xiǎn)金受益人作為申請(qǐng)人填寫(xiě)意外身故保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)，并提供下列證明、資料向本公 司申請(qǐng)給付意外身故保險(xiǎn)金：

　　1.受益人的戶籍證明或身份證明;

　　2.國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或公安部門(mén)出具的被保險(xiǎn)人死亡證明書(shū);

　　3.如被保險(xiǎn)人為宣告死亡，受益人須提供法院出具的宣告死亡證明文件;

　　4.被保險(xiǎn)人的戶籍注銷(xiāo)證明;

　　5.由承運(yùn)人出具的意外事故證明;

　　6.受益人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它證明和資料。

　　(二)意外殘疾保險(xiǎn)金的申請(qǐng)

　　由意外殘疾保險(xiǎn)金受益人作為申請(qǐng)人填寫(xiě)意外殘疾保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)，并提供下列證明、資料向本公司申請(qǐng)給付意外殘疾保險(xiǎn)金：

　　1.受益人的戶籍證明或身份證明;

　　2.殘疾鑒定機(jī)構(gòu)出具的殘疾程度鑒定書(shū);

　　3.由承運(yùn)人出具的意外事故證明;

　　4.受益人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其它證明和資料。

　　(三)意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金的申請(qǐng)

　　由意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金受益人作為申請(qǐng)人填寫(xiě)意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)，并提供下列證明、資

　　料向本公司申請(qǐng)給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金：

　　1.受益人的戶籍證明或身份證明;

　　2.醫(yī)院出具的醫(yī)療費(fèi)用原始憑證;

　　3.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單;

　　4.醫(yī)療病歷;

　　5.由承運(yùn)人出具的意外事故證明;

　　6.受益人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它證明和資料。

　　(四)意外傷害住院現(xiàn)金補(bǔ)貼的申請(qǐng)

　　由意外傷害住院現(xiàn)金補(bǔ)貼受益人作為申請(qǐng)人填寫(xiě)意外傷害住院現(xiàn)金補(bǔ)貼給付申請(qǐng)書(shū)，并提供下列證 明、資料向本公司申請(qǐng)給付意外傷害住院現(xiàn)金補(bǔ)貼：

　　1.受益人的戶籍證明或身份證明;

　　2.醫(yī)院出具的入出院證明;

　　3.由承運(yùn)人出具的意外事故證明;

　　4.受益人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它證明和資料。

　　(五)本公司自收到申請(qǐng)人的保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)及上述有關(guān)證明和資料后，對(duì)確定屬于保險(xiǎn)責(zé)任的， 在與申請(qǐng)人達(dá)成有關(guān)給付保險(xiǎn)金數(shù)額的協(xié)議后 10 日內(nèi)，履行給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，

　　向申請(qǐng)人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書(shū)。

　　(六)本公司自收到申請(qǐng)人的保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)及上述有關(guān)證明和資料之日起 60 日內(nèi)，對(duì)屬于保險(xiǎn) 責(zé)任而給付保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有證明和資料，按可以確定的最低數(shù)額先予以支付，本公司 最終確定給付保險(xiǎn)金的數(shù)額后，給付相應(yīng)的差額。

　　(七)如被保險(xiǎn)人在宣告死亡后生還，身故保險(xiǎn)金受益人應(yīng)于知道被保險(xiǎn)人生還后 30 日內(nèi)退還本公司已支付的保險(xiǎn)金。

　　(八)受益人對(duì)本公司申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金的權(quán)利，自其知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起 2 年不行使而消滅。

　　第十一條 地址變更 投保人地址變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)以書(shū)面形式通知本公司，投保人未以書(shū)面形式通知的，本公司將按本合同注明的最后地址發(fā)送有關(guān)通知。

　　第十二條 合同內(nèi)容變更 在本合同有效期內(nèi)，經(jīng)投保人和本公司協(xié)商同意，可以更本合同的有關(guān)內(nèi)容。變更本合同的，應(yīng)當(dāng)由本公司在原保險(xiǎn)單或者其它保險(xiǎn)憑證上批注或者附貼批單，或者由投保人和本公司訂立書(shū)面的變更協(xié) 議。

　　第十三條 合同解除

　　在本合同有效期內(nèi)，投保人可以書(shū)面通知要求解除本合同。

　　(一)投保人要求解除本合同時(shí)，應(yīng)提供下列證明和資料：

　　1.保險(xiǎn)單或其它保險(xiǎn)憑證;

　　2.解除合同申請(qǐng)書(shū)。

　　(二)投保人要求解除本合同的，自本公司接到解除合同申請(qǐng)書(shū)之日起本合同終止，本公司于收到上述證明和資料之日起 30 日內(nèi)對(duì)投保人退還未滿期凈保費(fèi)。 第十四條 爭(zhēng)議處理 本合同履行過(guò)程中，雙方發(fā)生爭(zhēng)議不能協(xié)商解的，可以達(dá)成仲裁協(xié)議通過(guò)仲裁解決，也可依法直接向法院提起訴訟。

　　第十五條 釋義

　　【被保險(xiǎn)人】指本合同所附被保險(xiǎn)人名冊(cè)中所載人員。

　　【團(tuán)體】指中華人民共和國(guó)境內(nèi)具有 5 名以上(含 5 名)成員且非因購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)而組織的合法團(tuán)體。包 括機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體等。

　　【成員】團(tuán)體為機(jī)關(guān)或企事業(yè)單位的，成員指該團(tuán)體中身體健康、正常工作的在職員工;團(tuán)體為社會(huì)

　　團(tuán)體的，成員指該團(tuán)體的會(huì)員以及正式工作人員。

　　【本公司】指平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司。

　　【商業(yè)營(yíng)運(yùn)】指經(jīng)相關(guān)政府部門(mén)登記許可的以客運(yùn)為目的的運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

　　【意外事故】指外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

　　【醫(yī)院】指本公司與投保人約定的定點(diǎn)醫(yī)院，未約定定點(diǎn)醫(yī)院的，則指中華人民共和國(guó)境內(nèi)(港、澳、

　　臺(tái)地區(qū)除外)合法經(jīng)營(yíng)的二級(jí)以上(含二級(jí))公立醫(yī)院。

　　【醫(yī)療費(fèi)用】指符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍(不包括自費(fèi)和部分自費(fèi)項(xiàng)目及藥品)規(guī)定的醫(yī) 療費(fèi)用。包括床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、特殊檢查治療費(fèi)、救護(hù)車(chē)費(fèi)。

　　(一)床位費(fèi)

　　指住院期間使用的醫(yī)院床位(不包括觀察病房之床位、陪人床、家庭病床)的費(fèi)用。

　　(二)手術(shù)費(fèi)

　　手術(shù)指被保險(xiǎn)人為治療疾病、挽救生命而施行的手術(shù)，不包括活檢、穿刺、造影等創(chuàng)傷性檢查以及康 復(fù)性手術(shù)。

　　手術(shù)費(fèi)指當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的手術(shù)項(xiàng)目的費(fèi)用。包括手術(shù)室費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)監(jiān)測(cè)費(fèi)、手術(shù)輔助費(fèi)、材料費(fèi)、一次性用品費(fèi)、術(shù)中用藥費(fèi)、手術(shù)設(shè)備費(fèi)。

　　(三)藥費(fèi)

　　指當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的用藥范圍內(nèi)的中、西藥費(fèi)用。

　　(四)治療費(fèi)

　　指以治療疾病為目的，提供醫(yī)學(xué)手段而發(fā)生的治療者的技術(shù)勞務(wù)費(fèi)和醫(yī)療器械使用費(fèi)，以及消耗品的費(fèi)用，包括注射費(fèi)、機(jī)療費(fèi)、理療費(fèi)、輸血費(fèi)、輸氧費(fèi)、體外反搏費(fèi)。

　　(五)護(hù)理費(fèi)

　　指住院期間根據(jù)醫(yī)囑所示的護(hù)理等級(jí)確定的費(fèi)用，包括護(hù)工費(fèi)、消毒費(fèi)、換藥費(fèi)、陪人費(fèi)、煎藥費(fèi)、烤火費(fèi)。

　　(六)檢查檢驗(yàn)費(fèi)

　　指以診斷疾病為目的，采取必要的醫(yī)學(xué)手段進(jìn)行檢查及檢驗(yàn)而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括醫(yī)處費(fèi)、診查費(fèi)、 婦檢費(fèi)、X 光費(fèi)、心電圖費(fèi)、B 超費(fèi)、腦電圖費(fèi)、內(nèi)窺鏡費(fèi)、肺功能儀費(fèi)、分子生化費(fèi)和血、尿、便常規(guī) 檢查費(fèi)。

　　(七)特殊檢查治療費(fèi)

　　包括 CT、ECT、彩超、活動(dòng)平板、動(dòng)態(tài)心電圖、心電監(jiān)護(hù)、介入治療、PCR、體外碎石、高壓氧、體 外射頻、核磁共振、血液透析等大型和高費(fèi)用檢查治療項(xiàng)目費(fèi)。

　　(八)救護(hù)車(chē)費(fèi)

　　指為搶救生命由急救中心派出的救護(hù)車(chē)費(fèi)用及醫(yī)院轉(zhuǎn)診過(guò)程中的醫(yī)院用車(chē)費(fèi)。

　　【境外】指中華人民共和國(guó)以外的國(guó)家或地區(qū)。被保險(xiǎn)人于港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的按境外就醫(yī)處理。

　　【住院】指被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害而入住醫(yī)院之正式病房接受全日 24 小時(shí)監(jiān)護(hù)治療的過(guò)程，并正式辦理入出院手續(xù)，不包括入住門(mén)診觀察室、其它非正式病房或掛床住院。

　　掛床住院指辦理正式住院手續(xù)的被保險(xiǎn)人，在住院期間每日非 24 小時(shí)在床、在院。具體表現(xiàn)包括在住院期間連續(xù)若干日無(wú)任何治療，只收護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)、床位費(fèi)等情況。

　　【毆斗】指因被保險(xiǎn)人挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗。

　　【醉酒】指每百毫升血液的酒精含量大于或等于 100 毫克。

　　【毒品】指中華人民共和國(guó)刑法規(guī)定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、嗎啡、大麻、可卡因以 及國(guó)家規(guī)定管制的其它能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，但不包括由醫(yī)生開(kāi)具并遵醫(yī)囑使用的用 于治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。

　　【凈保費(fèi)】?jī)舯ＹM(fèi)指投保人所交納的保險(xiǎn)費(fèi)扣除每張保險(xiǎn)單平均承擔(dān)的本公司各項(xiàng)費(fèi)用(含營(yíng)業(yè)費(fèi)用、代理費(fèi)、各項(xiàng)稅金、保險(xiǎn)保障基金等)后的余額，扣除部分占所交保險(xiǎn)費(fèi)的 25%。

　　【未滿期凈保費(fèi)】未滿期凈保費(fèi)=凈保費(fèi)×(1-保險(xiǎn)經(jīng)過(guò)日數(shù) / 保險(xiǎn)期間的日數(shù))，經(jīng)過(guò)日數(shù)不足1日的按1 日計(jì)算。