青島市旅游保險·保險方案詳細約定

——出境游B款保險方案詳細約定

第一條           投保條件

凡身體健康，能正常旅行的旅游者和隨團提供服務的旅行社雇員，均可以作為本保險的被保險人。

第二條           保險期間

保險期間自約定的開始日零時起，至約定的終止日二十四時止。

第三條           保險責任

一、   意外傷害保險金：

1、意外身故保險金
    在保險期間內，被保險人遭遇意外傷害，且自意外傷害事故發(fā)生之日起180日內因該次意外傷害為直接原因導致身故，或被保險人因意外傷害、自然災害被人民法院宣告死亡的，保險人按保險單所載該類意外傷害的保險金額給付意外身故保險金。

2、意外殘疾保險金
    在保險期間內，被保險人遭遇意外傷害，且自意外傷害事故發(fā)生之日起180日內因該次意外傷害為直接原因致殘疾的，保險人根據保險單所載該類意外傷害的保險金額及《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》對應比例給付殘疾保險金。如自該意外傷害發(fā)生之日起第180日時治療仍未結束，按第180日時的身體情況進行鑒定，并據此給付意外殘疾保險金。

被保險人因同一意外傷害造成多項身體殘疾時，保險人給付對應各項殘疾保險金之和。但不同殘疾項目屬于同一手或同一足時，保險人僅給付其中一項殘疾保險金；如殘疾項目所對應的給付比例不同時，保險人給付其中比例較高一項的殘疾保險金。

 3、意外燒（燙）傷保險金

在保險期間內，被保險人遭遇意外傷害，且自意外傷害事故發(fā)生之日起180日內因該次意外傷害為直接原因導致Ⅲ度燒（燙）傷的，保險人根據保險單所載該類意外傷害的保險金額及《三度燒燙傷與給付比例表》對應比例給付意外燒（燙）傷保險金。被保險人因同一意外傷害造成多項燒（燙）傷時，保險人給付對應各項燒（燙）傷保險金之和。

注：保險人對被保險人所負意外身故保險金、意外殘疾保險金、意外燒（燙）傷保險金之和以保險單所載該類意外傷害的保險金額為限，一次或累計給付的保險金達到該類意外傷害的保險金額時，保險人對該被保險人的上述各項意外傷害保險責任終止。
     意外殘疾保險金與意外燒（燙）傷保險金給付互不沖減。

意外傷害共分兩類包括：普通意外傷害、特殊項目意外傷害。普通意外傷害不包含特殊項目意外傷害。

二、   急性病身故保險金：

被保險人在保險期間內因突發(fā)急性病，并自該突發(fā)急性病發(fā)生之日起15日內以該突發(fā)疾病為直接原因身故，保險人按保險單所載保險金額給付急性病身故保險金。

三、   醫(yī)療保險金及費用補貼：

被保險人在保險期間內因遭受意外傷害或突發(fā)急性病在保險人認可的醫(yī)療機構治療，保險公司承擔下列保險金給付責任：

1、醫(yī)療保險金

被保險人所支出必要且合理的實際醫(yī)療費用超過100元時，保險公司就超過部分給付醫(yī)療保險金。如在境外治療的，保險公司先對實際發(fā)生的合理的醫(yī)療費用按照國內相同治療的平均水平進行折算，然后就折算后超過人民幣100 元的部分給付“醫(yī)療保險金”。

被保險人至保險期滿治療仍未結束的，保險公司按以下方式繼續(xù)承擔醫(yī)療保險金給付責任：自保險期滿次日起計算，住院治療者致出院之日止，最長以90日為限；門診治療者以15日為限。

上述醫(yī)療費用包括：

l、普通病房床位費,每次住院天數以三十日為限;

2、手術費;3、注射費;4、藥費;5、檢查費;6、處置費;

7、輸血費、輸氧費;8、會診費;

9、住院、轉院救護車費;

l0、重癥監(jiān)護病房、燒傷病房床位費。

2、異地親屬探望費用保險金

被保險人在中國境外或在其居住地所屬縣級市或直轄市以外，因遭受意外傷害或突發(fā)急性病在中國境外或在其居住地所屬縣級市或直轄市以外保險人認可的醫(yī)療機構連續(xù)住院三天以上，保險人可對其一位近親屬探望所實際支出的交通費用和食宿費用承擔給付異地親屬探望費用保險金的責任。其中食宿費用給付金額每天以人民幣200元為限。

注：保險人對每一被保險人所負的醫(yī)療保險金與異地親屬探望費用保險金給付責任以保險單所載保險金額為限，一次或累計給付的保險金達到約定保險金額時，保險人對該被保險人的該項保險責任終止。

保險人給付醫(yī)療保險金或異地親屬探望費用保險金時，須申請人提供原始費用報銷發(fā)票，已從其它渠道報銷的，保險人僅承擔符合規(guī)定的剩余部分費用。

四、   住院津貼：

被保險人在保險期間內因遭受意外傷害或突發(fā)急性病，在保險人認可的醫(yī)療機構住院治療，保險人按實際住院天數扣除三天乘以保險單所載日津貼額計算給付住院津貼保險金。保險人給付同一被保險人的住院津貼額以保險單所載保險金額為限。

五、   喪葬保險金

在保險期間內，被保險人因遭受意外傷害或突發(fā)急性病而身故，保險人按實際支出的喪葬處理費用及遺體遣返費用給付喪葬保險金。保險人給付同一被保險人的喪葬保險金以保險單所載保險金額為限。

喪葬處理費用包括：運尸費、火化費、購買普通骨灰盒費用（以喪葬處理當地中等價格為準）；如就地安葬的，為墓穴、墓碑和靈柩的實際支出費用。

遺體遣返費用包括：將其遺體或骨灰運送回被保險人住所地或被保險人國籍所在地的運輸費用及靈柩費用。

六、   境外救援責任

以《陽光財產保險股份有限公司與安盛旅行援助服務（北京）有限公司合作開展境外急難援助服務合約附約》為準。

第四條           責任免除

    因下列情形之一使被保險人遭受損害的，保險人不負給付保險金責任：

    一、投保人、受益人對被保險人的故意殺害或傷害；

    二、被保險人違法、故意犯罪或拒捕；

    三、被保險人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品；

    四、被保險人受酒精、毒品、管制藥品的影響；

    五、被保險人酒后駕駛、無照駕駛及駕駛無有效行駛證的機動工具或助動交通工具；

    六、被保險人妊娠、流產、分娩；

    七、被保險人患精神病或精神分裂、先天性疾?。òㄏ忍煨曰危?、遺傳性疾?。?/p>

    八、被保險人因檢查、麻醉、手術治療、藥物治療而導致的醫(yī)療意外；

    九、被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；

十、被保險人患有艾滋病或感染艾滋病病毒（HIV呈陽性）期間；

    十一、被保險人因意外傷害、自然災害以外的原因被法院宣告死亡的；

    十二、戰(zhàn)爭、軍事行動、恐怖行為、暴亂或武裝叛亂；

    十三、核爆炸、核輻射或核污染；

    十四、用于矯形、整容、美容、心理咨詢、器官移植，或修復、安裝及購買殘疾用具（如輪椅、假肢、助聽器、配鏡、假眼、假牙等）的費用；

十五、被保險人體檢、療養(yǎng)、康復治療；

十六、被保險人住院后使用任何不被當地國家醫(yī)療機構認可有治療價值的醫(yī)療或者護理手段以及產品；

十七、任何獲取移植器官或者捐獻器官的行為；

十八、被保險人支出的醫(yī)療、醫(yī)藥費用中依法應由第三者賠償的部分，但肇事者逃逸或無賠償能力的除外。

如發(fā)生以上情形，導致被保險人身故，保險人對該被保險人的保險責任終止,不退還保險費。

注：境外救援責任的責任免除事項以《陽光財產保險股份有限公司與安盛旅行援助服務（北京）有限公司合作開展境外急難援助服務合約附約》為準。

第五條           受益人的指定

    身故保險金的受益人為被保險人的法定繼承人。 除身故保險金外，其余各項保險金的受益人為被保險人本人。保險人不受理其他指定或變更。

第六條           保險事故通知

投保人、被保險人或受益人應于知道或應當知道保險事故發(fā)生之日起5日內通知保險人。否則投保人、被保險人或受益人應承擔由于通知遲延致使保險人增加的勘查、檢驗等項費用。但因不可抗力導致的遲延除外。

注：境外救援責任的保險事故通知約定以《陽光財產保險股份有限公司與安盛旅行援助服務（北京）有限公司合作開展境外急難援助服務合約附約》為準。

第七條           保險金的申請

    一、被保險人發(fā)生保險事故，由保險金受益人作為申請人填寫保險金給付申請書，并憑下列證明和資料向保險人申請給付保險金：

    (一)保險單或其他保險憑證；

    (二)受益人戶籍證明和身份證明；

    (三)當地警方、我國駐當地大使館或我國公安部門出具的意外傷害事故證明；

    (四)如被保險人因意外傷害身故，須提供當地警方、我國公安部門或保險人指定認可的醫(yī)療機構出具的被保險人身故證明書及被保險人戶籍注銷證明；

    (五)如被保險人因意外事故及自然災害宣告死亡，須提供人民法院出具的宣告死亡判決書；

    (六)如被保險人因意外傷害殘疾，須提供保險人認可的醫(yī)療機構或醫(yī)師出具的被保險人殘疾程度鑒定書；

    (七)如被保險人因突發(fā)急性病或遭受意外傷害而在保險人認可的醫(yī)療機構治療，須提供由該醫(yī)療機構出具的附有必要病理檢查、化驗檢查、血液檢驗及其它診斷報告的診斷證明書、病歷、住院證明、出院小結、醫(yī)療費用原始發(fā)票等；

(八)受益人保險金分配約定書；

    (九)投保人、受益人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料。

二、如受益人委托他人申領保險金，還須提供授權委托書及受托人的身份證明等資料。

三、所有申請材料須中文或英文，其他語言需加以中文說明。

    四、如被保險人在宣告死亡后生還，受益人應在知道或應當知道被保險人生還后30日內退還保險人已支付的保險金。

五、受益人對保險人請求給付保險金的權利，自其知道或應當知道保險事故發(fā)生之日起2年不行使而消滅。

注：境外救援責任的保險金申請約定以《陽光財產保險股份有限公司與安盛旅行援助服務（北京）有限公司合作開展境外急難援助服務合約附約》為準。

第八條           醫(yī)療注意事項

    一、被保險人須在保險人認可的醫(yī)療機構治療，急、危、重病人不受此限，但經急救病情穩(wěn)定之后，必須轉入保險人指定或認可的醫(yī)療機構治療。

二、被保險人因醫(yī)療條件限制，確需轉院治療，必須有轉出醫(yī)院主治醫(yī)師以上級別人員簽署的會診報告及轉院證明。

注：境外救援責任的醫(yī)療注意事項以《陽光財產保險股份有限公司與安盛旅行援助服務（北京）有限公司合作開展境外急難援助服務合約附約》為準。

第九條           釋義

注：境外救援責任的相關釋義以《陽光財產保險股份有限公司與安盛旅行援助服務（北京）有限公司合作開展境外急難援助服務合約附約》為準。

[保 險 人]：陽光財產保險股份有限公司

[不可抗力]：指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況。   

[意外傷害]：指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

[旅游景點（含娛樂場所）意外傷害]：被保險人自持旅游觀光景點門票等有效票證進入旅游觀光景點或娛樂場所起至走出該旅游觀光景點或娛樂場所止所發(fā)生的意外傷害。

[特殊旅游項目]：指潛水、跳傘、滑雪、滑冰、滑水、滑翔、滑索、狩獵、攀巖、探險、武術、摔跤、特技、賽馬、賽車、蹦極等高風險運動活動。

 [突發(fā)急性病]：

1、在保險期間內，被保險人在旅行途中突然發(fā)生以下疾?。?/p>

急性胃十二指腸穿孔、氣胸、急性腹膜炎、急性胰腺炎、急性闌尾炎、急性膽管炎、腦出血、急性心肌梗死、急性食物中毒、急性腦膜炎、霍亂、鼠疫、流行性出血熱、乙腦、流腦、埃波拉病毒感染。

2、除上述疾病外，在保險期間內，被保險人在旅行途中突然發(fā)生符合下述定義的疾?。?/p>

被保險人在保單生效之日前180日內未曾接受治療及診斷且在旅行途中突然發(fā)病必須立即在醫(yī)院接受治療否則將會危及生命的疾病。

[艾 滋 病]：是指獲得性免疫缺陷綜合癥的簡稱。

[艾滋病病毒]：是指人類免疫缺陷病毒（HIV）的簡稱，獲得性免疫缺陷綜合癥的定義應按世界衛(wèi)生組織制定的定義為準，如在血清學檢驗中HIV抗體呈陽性，則可認定為患艾滋病或感染艾滋病病毒。

[住    院]：指被保險人因意外傷害而入住醫(yī)院之正式病房進行治療，并正式辦理入出院手續(xù)，不包括入住門診觀察室、家庭病床、其他掛床住院及不合理的住院。

[保險人認可的醫(yī)療機構]：保險人認可的中國境內（但不包括香港、澳門、臺灣地區(qū)）醫(yī)療機構為縣級以上（含縣級）醫(yī)院；保險人認可的中國境外醫(yī)療機構為經當地政府批準并同意營業(yè)的醫(yī)療機構。上述醫(yī)療機構不包括精神病院及專供康復、休養(yǎng)、戒毒、戒酒、護理、養(yǎng)老等非以直接診治病人為目的之醫(yī)療機構。

[保險金額]：保險人承擔給付保險金責任的最高限額。

附表一：人身保險殘疾程度與保險金給付比例表

此表由中國人民銀行制訂（銀發(fā)【1998】322號），各保險公司統(tǒng)一遵照執(zhí)行。

等級
 項目
 殘疾程度
 最高

給付比例
 
 

第

一

級
 1

2

3

4

5

6

7

8

 
 雙目永久完全失明的（注1）

兩上肢腕關節(jié)以上或兩下肢踝關節(jié)以上缺失的

一上肢腕關節(jié)以上及一下肢踝關節(jié)以上缺失的

一目永久完全失明及一上肢腕關節(jié)以上缺失的

一目永久完全失明及一下肢踝關節(jié)以上缺失的

四肢關節(jié)機能永久完全喪失的（注2）

咀嚼、吞咽機能永久完全喪失的（注3）

中樞神經系統(tǒng)機能或胸、腹部臟器機能極度障礙，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全需他人扶助的（注4）
 

100%
 
第

二

級
 9

10
 兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，各有三大關節(jié)中的兩個關節(jié)以上機能永久完全喪失的（注5）

十手指缺失的（注6）
 

75%
 
 

第

三

級
 11

12

13

14

15
 一上肢腕關節(jié)以上缺失或一上肢的三大關節(jié)全部機能永久完全喪失的

一下肢踝關節(jié)以上缺失或一下肢的三大關節(jié)全部機能永久完全喪失的

雙耳聽覺機能永久完全喪失的（注7）

十手指機能永久完全喪失的（注8）

十足趾缺失的（注9）
 

50%
 
 

第

四

級
 16

17

18

19

20

21

22
 一目永久完全失明的

一上肢三大關節(jié)中，有二關節(jié)之機能永久完全喪失的

一下肢三大關節(jié)中，有二關節(jié)之機能永久完全喪失的

一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的

一下肢永久縮短5公分以上的

語言機能永久完全喪失的（注10）

十足趾機能永久完全喪失的
 

30%
 
 

第

五

級

 
 23

24

25

26

27

28

29
 一上肢三大關節(jié)中，有一關節(jié)之機能永久完全喪失的

一下肢三大關節(jié)中，有一關節(jié)之機能永久完全喪失的

兩手拇指缺失的

一足五趾缺失的

兩眼眼瞼顯著缺失的（注11）

一耳聽覺機能永久完全喪失的

鼻部缺損且嗅覺機能遺存顯著障礙的（注12）
 

20%
 
第

六

級
 30

31

32
 一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三個或三個以上手指缺失的

一手含拇指或食指有三個或三個以上手指機能永久完全喪失的

一足五趾機能永久完全喪失的
 

15%
 
第

七

級
 33

34
 一手拇指或食指缺失，或中指、無名指和小指中有二個或二個以上手指缺失的

一手拇指及食指機能永久完全（注13）喪失的
 

10%
 

注：（1）失明包括眼球缺失或摘除，或不能辨別明暗，或僅能辨別眼前手動者，最佳矯正視力低于國際標準視力表0.02，或視野半徑小于5度，并由保險公司指定有資格的眼科醫(yī)師出具醫(yī)療診斷證明。

（2）關節(jié)機能的喪失系指關節(jié)永久完全僵硬，或麻痹，或關節(jié)不能隨意識活動。

（3）咀嚼、吞咽機能的喪失系指由于牙齒以外的原因引起器質障礙或機能障礙，以致不能作咀嚼、吞咽運動，除流質食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。

（4）為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助系指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，需要他人幫助。

（5）上肢三大關節(jié)系指肩關節(jié)、肘關節(jié)和腕關節(jié)；下肢三大關節(jié)系指髖關節(jié)、膝關節(jié)和踝關節(jié)。

（6）手指缺失系指近位指節(jié)間關節(jié)（拇指則為指節(jié)間關節(jié)）以上完全切斷。

（7） 聽覺機能的喪失系指語言頻率平均聽力損失大于90分貝，語言頻率為500、1000、2000赫茲。

（8）手指機能的喪失系指自遠位指節(jié)間關節(jié)切斷，或自近位指節(jié)間關節(jié)僵硬或關節(jié)不能隨意識活動。

（9）足趾缺失系指自趾關節(jié)以上完全切斷。

（10）語言機能的喪失系指構成語言的口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音的四種語言機能中，有三種以上不能構聲，或聲帶全部切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥，并須有資格的五官科（耳、鼻、喉）醫(yī)師出具醫(yī)療診斷證明，但不包括任何心理障礙引致的失語。

（11）兩眼眼瞼顯著缺損系指閉眼時眼瞼不能完全覆蓋角膜。

（12）鼻部缺損且嗅覺機能遺存顯著障礙系指鼻軟骨全部或1／2缺損及兩側鼻孔閉塞，鼻呼吸困難，不能矯治或兩側嗅覺喪失。

（13）所謂永久完全系指自意外傷害之日起經過180天的治療，機能仍然完全喪失，但眼球摘除等明顯無法復原之情況，不在此限。

附表二：三度燒燙傷與給付比例表

燒傷部位
 占體表皮膚面積
 給付比例
 
頭部
 足2％但少于5％
 50％
 
足5％但少于8％
 75％
 
不少于8％
 100％
 
軀干及四肢
 足10％但少于15％
 50％
 
足15％但少于20％
 75％
 
不少于20％
 100％