無憂保社保知識早報：醫(yī)療保險是當人們生病或受到傷害后，由國家或社會給予的一種物質(zhì)幫助，即提供醫(yī)療服務或經(jīng)濟補償?shù)囊环N社會保障制度。國務院于1998年12月下發(fā)了《國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，在全國范圍內(nèi)全面推進職工醫(yī)療保險制度改革工作，要求1999年內(nèi)全國基本建立職工基本醫(yī)療保險制度。

我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度是20世紀50年代建立的公費醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度。公費醫(yī)療制度是指國家為保障國家工作人員而實行的、通過醫(yī)療衛(wèi)生部門向享受人員提供制度規(guī)定范圍內(nèi)免費醫(yī)療預防服務的一項社會保障制度，覆蓋面僅限于各級政府機關(guān)和事業(yè)單位、其他黨派、人民團體的工作人員和退休人員，還包括高等學校的大學生和退伍在鄉(xiāng)的二等乙級以上殘廢軍人。

勞保醫(yī)療制度是指為保護企業(yè)職工的健康，對其因病或非因工負傷，按規(guī)定享受醫(yī)藥費用補助的一項社會保障制度，覆蓋范圍僅限于國營企業(yè)和包括縣以上的大集體企業(yè)。

建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，是完善我國醫(yī)療保障體系的又一重大舉措。1998年起在全國建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，2003年開始的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點和逐步建立的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度覆蓋了我國大多數(shù)居民，對解決群眾看病難、看病貴的問題起到積極作用，但包括中小學生在內(nèi)的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民尚未被納入社會醫(yī)療保險范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度通過家庭繳費和政府補助，建立基本醫(yī)療保險基金，幫助城鎮(zhèn)非從業(yè)人員解決大病醫(yī)療費用問題。這些制度將逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標，維護社會公平，促進社會和諧。

職工基本醫(yī)療保險制度框架包括六個部分：

一是建立了合理負擔的共同繳費機制?；踞t(yī)療保險費由用人單位和個人共同繳納，體現(xiàn)國家社會保險的強制特征和權(quán)利與義務的統(tǒng)一。醫(yī)療保險費由單位和個人共同繳納，不僅可以擴大醫(yī)療保險資金的來源，更重要的是明確了單位和職工的責任，增強個人自我保障意識。這次改革中國家規(guī)定了用人單位繳費率和個人繳費率的控制標準：用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費費率一般為本人工資收入的2%。

二是建立了統(tǒng)籌基金和個人賬戶制度?；踞t(yī)療保險基金由社會統(tǒng)籌使用的統(tǒng)籌基金和個人專項使用的個人賬戶基金組成。個人繳費全部劃入個人賬戶，單位繳費30%左右劃入個人賬戶，其余部分建立統(tǒng)籌基金。個人賬戶專項用于本人醫(yī)療費用支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，本金和利息歸個人所有。

三是建立了統(tǒng)賬分開、范圍明確的支付機制。統(tǒng)籌基金和個人賬戶確定各自的支付范圍，統(tǒng)籌基金主要支付住院醫(yī)療費用，個人賬戶主要支付門診醫(yī)療費用。統(tǒng)籌基金要有嚴格的起付標準和最高支付限額。

四是建立了有效制約的醫(yī)療服務管理機制?；踞t(yī)療保險支付范圍僅限于規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設(shè)施標準內(nèi)的醫(yī)療費用；對提供基本醫(yī)療保險服務的醫(yī)療機構(gòu)和藥店實行定點管理；社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與基本醫(yī)療保險服務機構(gòu)要按協(xié)議規(guī)定的結(jié)算辦法進行費用結(jié)算。

五是建立了統(tǒng)一的社會化管理服務體制?；踞t(yī)療保險實行一定統(tǒng)籌層次的社會經(jīng)辦，原則上以地級市為統(tǒng)籌層次，由統(tǒng)籌地區(qū)的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責基金的統(tǒng)一征繳、使用和管理，保證基金的足額征繳、合理使用和及時交付。

六是建立了完善有效的監(jiān)管機制?；踞t(yī)療保險基金實行財政專戶管理；社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全規(guī)章制度；統(tǒng)籌地區(qū)要設(shè)立基本醫(yī)療保險社會監(jiān)督組織，加強社會監(jiān)督。

這些內(nèi)容基本上制定了新的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的大致框架，奠定了將來統(tǒng)一全國制度的基礎(chǔ)，便于各地在制定改革方案時遵循，同時也給各地留下了因地制宜作出具體規(guī)定的空間。

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