無憂保社保知識早報：各有關單位：

根據《上海市長期護理保險試點辦法》的要求，本市開展長期護理保險試點工作。為保證長期護理保險制度的順利實施，現將《上海市長期護理保險試點辦法實施細則》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

上海市人力資源和社會保障局

上海市醫(yī)療保險辦公室

2016年12月30日

上海市長期護理保險試點辦法實施細則

為了保證本市長期護理保險制度的實施，根據《上海市長期護理保險試點辦法》，制定本細則。

一、保險年度

本市實行長護險年度，第一類人員的長護險年度參照本市職工基本醫(yī)療保險的年度執(zhí)行；第二類人員的長護險年度參照本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的年度執(zhí)行。

二、登記繳費

先行試點期間暫不執(zhí)行長護險登記繳費，具體有關事項另行發(fā)文規(guī)定。

三、需求評估申請登記

參保人員需進行長護險需求評估的，按規(guī)定到戶籍地或居住地的受理機構進行申請。

四、需求評估

符合申請條件的參保人員在申請受理后，需按規(guī)定接受長護險定點評估機構的評估。

長護險試點實施前，已經老年照護統一需求評估，且在評估有效期內的參保人員，可以申請長護險，根據評估等級，享受長護險規(guī)定的相應待遇。

五、待遇享受

第一類人員的待遇享受條件

參保人員年滿60周歲且已按規(guī)定辦理申領城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老金手續(xù)，經老年照護統一需求評估達到規(guī)定等級且在評估有效期內的，可按規(guī)定享受長護險待遇。

第二類人員的待遇享受條件

參保人員年滿60周歲、在集中登記繳費期內完成繳費且享受城鄉(xiāng)居保待遇的，經老年照護統一需求評估達到規(guī)定等級且在評估有效期內的，可在長護險參保年度內按規(guī)定享受長護險待遇。

社區(qū)居家照護待遇

1．經老年照護統一需求評估后，社區(qū)居家照護服務時間根據相應的評估等級進行確定。

2．對于評估等級為五級或六級者，享受社區(qū)居家照護滿1個月或連續(xù)接受社區(qū)居家照護服務半年以上的，參保人員可按規(guī)定選擇每月增加相應的服務時間或領取現金補助，選定后，原則上在一個評估有效期內不得更改。

六、住院醫(yī)療護理起付標準和最高支付限額

對于長護險第一類人員在住院期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護理費用，長護險基金起付標準和最高支付限額參照職保住院相應的標準，并與當年度發(fā)生的職保住院費用合并計算。

長護險年度內，職保住院統籌基金的起付標準和最高支付限額發(fā)生調整的，長護險基金支付住院醫(yī)療護理費用的起付標準和最高支付限額隨同調整。

長護險第一類人員在一個長護險年度內住院醫(yī)療護理所發(fā)生的起付標準以上的服務費用，在最高支付限額以下的，由長護險基金參照職保標準按規(guī)定的比例支付。最高支付限額以上的服務費用，由長護險基金支付80%，其余部分由參保人員自負。

長護險第二類人員在住院期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護理費用，長護險基金起付標準參照城鄉(xiāng)居保住院相應的標準，并與其當年度發(fā)生的城鄉(xiāng)居保住院費用合并計算。

長護險年度內，城鄉(xiāng)居保住院起付標準發(fā)生調整的，長護險基金支付住院醫(yī)療護理費用的起付標準隨同調整。

長護險住院跨年度的，第一類人員按實際結算時年度的職保起付標準和最高支付限額執(zhí)行，第二類人員按實際結算時年度的城鄉(xiāng)居保起付標準執(zhí)行。

在同一長護險年度中，參保人員新參加或者恢復參加，其住院起付標準、最高支付限額不變。

七、保險憑證

長護險使用《社會保障卡》》作為憑證，參保人員在本市長護險定點護理服務機構享受服務時，應當出示其憑證。定點護理服務機構應當對參保人員的憑證進行核驗。

八、政策銜接

長護險試點期間，對已參加本市高齡老人醫(yī)療護理計劃試點的人員：

在高齡試點的評估有效期內享受高齡試點待遇的人員，可自主選擇繼續(xù)享受高齡試點的居家醫(yī)療護理服務，直至評估有效期滿；或是按長護險有關規(guī)定，選擇申請老年照護統一需求評估，符合條件的，可享受相應長護險待遇。

不在高齡試點的評估有效期內的人員，高齡試點待遇停止享受，可按《試點辦法》的有關規(guī)定申請長護險。

因評估有效期中止、或發(fā)起狀態(tài)評估等原因需要重新評估的，按《試點辦法》的有關規(guī)定執(zhí)行。

九、個人帳戶和綜合減負

長護險第一類人員職保的個人醫(yī)療賬戶歷年結余資金，可以用于支付其發(fā)生的符合長護險規(guī)定的住院醫(yī)療護理的自負部分費用。

長護險第一類人員發(fā)生的長護險住院醫(yī)療護理的自負費用，計入其個人年累計自負醫(yī)療費，納入職保綜合減負范圍。

十、幫扶補助

參保人員中享受本市城鄉(xiāng)居民最低生活保障的家庭成員，以及城鄉(xiāng)居保中的高齡老人、職工老年遺屬、重殘人員等的個人繳費部分，由政府給予補貼，具體操作辦法另行規(guī)定。

十一、其他

本市老紅軍、離休干部、一至六級革命傷殘軍人，不實行個人自負費用，不設長護險基金的住院醫(yī)療護理起付標準和基金最高支付限額，其發(fā)生的符合長護險規(guī)定的服務費用，由長護險基金全額支付。

符合職?；虺青l(xiāng)居保的大病費用和其他特殊治療費用不納入長護險住院醫(yī)療護理支付范圍。

符合長護險規(guī)定的社區(qū)居家照護、養(yǎng)老機構照護的服務費用，不計入長護險基金的住院醫(yī)療護理起付標準。

長護險基金住院醫(yī)療護理起付標準和長護險基金最高支付限額，由市人力資源社會保障局按照有關規(guī)定確定并公布。

試點期間，先行試點的三個區(qū)不實行登記繳費和籌資，長護險基金不實行分賬核算。

本實施細則自2017年1月1日起施行，有效期至2018年12月31日。

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