無憂保社保知識早報：各有關單位：

根據《上海市長期護理保險試點辦法》的要求，本市開展長期護理保險試點工作。為加強長期護理保險基金的結算和支付管理，現將《上海市長期護理保險結算辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

上海市人力資源和社會保障局

上海市醫(yī)療保險辦公室

2017年1月24日

上海市長期護理保險結算辦法

為加強本市長期護理保險基金的管理，根據《上海市長期護理保險試點辦法》，制定本辦法。

一、長期護理保險費用結算管理

本市長護險的費用結算工作，由市人力資源社會保障局統(tǒng)一管理。

區(qū)醫(yī)療保險事務中心負責長護險費用結算的初審；市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心負責長護險費用結算的審核、結算、撥付等工作。

長護險參保人員在本市長護險定點護理服務機構所發(fā)生的符合本市長護險規(guī)定的服務費用，由定點護理服務機構向所在地的區(qū)醫(yī)保中心申請結算。

二、社區(qū)居家照護和養(yǎng)老機構照護的費用結算

定點護理服務機構結算

1.參保人員發(fā)生的符合長護險規(guī)定的社區(qū)居家照護和養(yǎng)老機構照護的服務費用，屬于長護險基金支付范圍的，由定點護理服務機構予以記賬，其余部分由個人自負。記賬的服務費用，由定點護理服務機構向所在地的區(qū)醫(yī)保中心申請結算；個人自負的服務費用，由定點護理服務機構向個人收取。

2.參保人員發(fā)生的社區(qū)居家照護范圍的服務費用，應在接受社區(qū)居家照護之日起的3個月內，向定點護理服務機構申請結算。

3.參保人員在1家養(yǎng)老機構住養(yǎng)時發(fā)生的服務費用，應在入住之日起的3個月內，向定點護理服務機構申請結算。

4.跨年度發(fā)生的服務費用分別按各自人群費用結算時所在年度的待遇進行結算。

匯總與申報

1.定點護理服務機構按月匯總服務費用，向所在地的區(qū)醫(yī)保中心申請結算。

2.定點護理服務機構根據參保人員長護險憑證、長護險服務項目、服務計劃、服務確認報告等資料，填寫費用結算表和結算申報表。計算機數據庫數據、報表數據和結算申報表數據三者必須一致。

3.定點護理服務機構在每月的1日至10日內，向所在地的區(qū)醫(yī)保中心申請結算。

結算審核與撥付

1.區(qū)醫(yī)保中心在收到定點護理服務機構提交的申報材料后的10個工作日內，按照《試點辦法》及有關規(guī)定進行審核并提出初審意見。區(qū)醫(yī)保中心可以根據有關規(guī)定要求定點護理服務機構提供病歷、服務計劃、服務確認報告、費用清單等有關資料。

2.區(qū)醫(yī)保中心在初審結束后，對結算費用進行匯總，填寫定點護理服務機構結算區(qū)匯總表，并將提出初審意見的結算申報表報送市醫(yī)保中心。

3.市醫(yī)保中心在收到區(qū)醫(yī)保中心初審意見之日起10個工作日內，根據《試點辦法》及有關規(guī)定進行審核，提出準予支付、暫緩支付或者不予支付的審核意見，并將審核情況匯總后報市醫(yī)保辦審定。

4. 對準予支付的，市醫(yī)保中心應在7個工作日內予以撥付；對暫緩支付的，應當在90日內予以支付或者不予支付，并告知有關定點護理服務機構；對不予支付的，不予支付的費用由有關定點護理服務機構自行負擔。

三、住院醫(yī)療護理的費用結算

參保人員在護理院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和部分承擔老年護理服務的二級醫(yī)療機構內發(fā)生的符合長護險規(guī)定的住院費用由長護險基金支付；在部分一級、二級定點醫(yī)療機構1年內累計住院90天及以上的，未接受手術或其他特殊治療的參保人員，其所發(fā)生的符合長護險規(guī)定的住院費用由長護險基金支付。

上述住院費用均按照參保人員所參加的本市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的支付待遇，由定點護理服務機構予以記賬，其余部分由個人自負。

記賬的住院費用，由定點護理服務機構按照現行本市基本醫(yī)療保險的相關規(guī)定申報結算，由基本醫(yī)療保險基金先行墊付；個人自負的住院費用，由定點護理服務機構向個人收取。

每年1季度，由市醫(yī)保中心根據有關規(guī)定對上年度由職工醫(yī)保基金和居民醫(yī)?；鹣刃袎|付的上述費用進行清算統(tǒng)計，分別填報《上海市長期護理保險基金年度清算表》。對《上海市長期護理保險基金年度清算表》的金額，市醫(yī)保中心根據原出資渠道分別將上述費用從長護險基金支出戶劃轉至職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)?；鹬С鰬?。

市醫(yī)保中心在完成上述費用清算后，應將清算結果報市醫(yī)保辦備案。

四、其他

本市老紅軍、離休干部、一到六級革命傷殘軍人不實行個人自負費用，其符合長護險規(guī)定的社區(qū)居家照護和養(yǎng)老機構照護的服務費用，全部由定點護理服務機構記賬后向所在地的區(qū)醫(yī)保中心申請結算，特殊人員的長護險服務費用結算填報的費用結算表和結算申報表需單列。

其符合長護險規(guī)定的住院醫(yī)療護理費用，由職工醫(yī)?；鸢凑章毠めt(yī)保相關規(guī)定先行墊付，再通過基金清算方式由長護險基金支付。

社區(qū)居家照護現金補貼的具體結算操作細則由市醫(yī)保中心另行制定。

本辦法自2017年1月24日起實施，有效期至2018年12月31日。2017年1月1日至本辦法發(fā)文之日，長護險費用結算按本辦法執(zhí)行。

附件：1.上海市長期護理保險費用結算表和區(qū)匯總表、結算申報表的填寫說明

2. 上海市長期護理保險基金年度清算表

附件1 上海市長期護理保險費用結算表和區(qū)匯總表、結算申報表的填寫說明.doc

附件2 上海市長期護理保險基金年度清算表.doc

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