無憂保社保知識(shí)早報(bào)：名稱:關(guān)于印發(fā)天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)管理辦法的通知

發(fā)布機(jī)構(gòu):天津市人力資源和社會(huì)保障局

文號(hào):津人社局發(fā)〔2016〕110號(hào)

發(fā)文日期:2016-11-15

關(guān)于印發(fā)天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)管理辦法的通知

各區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，各定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，有關(guān)單位：

《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)管理辦法》已經(jīng)2016年11月7日第42次局長辦公會(huì)議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

2016年11月14日

天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)管理辦法

第一章 總則

第一條 為適應(yīng)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員流動(dòng)性就醫(yī)需求，規(guī)范運(yùn)行管理，提升服務(wù)水平，根據(jù)國家和本市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，在本市行政區(qū)域以外就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算及管理，包括異地居住就醫(yī)、臨時(shí)外出就醫(yī)和轉(zhuǎn)外就醫(yī)。

第三條 堅(jiān)持簡政放權(quán)、放管結(jié)合、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、優(yōu)化服務(wù)原則，健全異地就醫(yī)管理服務(wù)機(jī)制，引導(dǎo)形成合理異地就醫(yī)秩序，保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)運(yùn)行。

第四條 市人力社保行政部門負(fù)責(zé)異地就醫(yī)管理工作。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參保人員異地就醫(yī)備案登記和費(fèi)用支付工作。

第二章 異地居住就醫(yī)

第五條 異地居住就醫(yī)是指長期在異地工作、生活的參保人員，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地居住就醫(yī)登記手續(xù)，在異地選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的情形。包括以下四類人員：

異地安置人員：指退休后在異地定居且戶籍遷入定居地的人員。

常駐異地工作人員：指用人單位長期派駐異地工作的人員。

異地長期居住人員：指長期在異地居住生活的人員。

異地生活學(xué)生兒童：指隨父母異地生活的學(xué)生兒童。

第六條 異地居住人員就醫(yī)前，應(yīng)在居住地選擇一至四家定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，持相關(guān)證明材料，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地居住就醫(yī)登記手續(xù)。其中，異地安置人員，需提供本人異地戶口簿復(fù)印件；常駐異地工作人員，需提供單位外派證明；異地長期居住人員，需提供本人異地居住證、直系親屬異地戶口簿復(fù)印件或公安等部門開具的其它有效證明。

學(xué)生兒童隨父母異地生活的，視為異地居住就醫(yī)人員，無需辦理登記手續(xù)。

第七條 異地居住就醫(yī)人員患有門診特定疾病的，按我市有關(guān)規(guī)定到具有鑒定資格的本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒診并辦理門特登記手續(xù)；也可經(jīng)其選定的最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒診，憑診斷證明和相關(guān)檢查結(jié)果，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

第八條 異地居住就醫(yī)人員因病情需在居住地省內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，由其選定的最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照異地居住就醫(yī)有關(guān)政策報(bào)銷。

第三章 臨時(shí)外出就醫(yī)

第九條 臨時(shí)外出就醫(yī)是指參保人員短期出差、學(xué)習(xí)培訓(xùn)或度假期間，因急癥在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的情形。

第十條 臨時(shí)外出就醫(yī)人員發(fā)生的急診、搶救醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按國家和本市有關(guān)規(guī)定予以支付。

第十一條 臨時(shí)外出就醫(yī)人員因病情需在當(dāng)?shù)厥?nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，由第一家接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照臨時(shí)外出就醫(yī)有關(guān)政策報(bào)銷。

第四章 轉(zhuǎn)外就醫(yī)

第十二條 轉(zhuǎn)外就醫(yī)是指參保人員因診療需要，經(jīng)本市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)，轉(zhuǎn)往異地二級(jí)或三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的情形。

第十三條 參保人員應(yīng)優(yōu)先選擇本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，確因病情需要轉(zhuǎn)往異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，應(yīng)到本市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院鑒診并辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)。

由副高級(jí)以上醫(yī)師出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，經(jīng)科室主任核準(zhǔn)后，由醫(yī)院醫(yī)保管理部門將相關(guān)信息通過醫(yī)保信息系統(tǒng)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送，并為參保人員打印辦理結(jié)果。

第十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)，對(duì)轉(zhuǎn)外就醫(yī)信息進(jìn)行審核，并將結(jié)果反饋轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院。其中，轉(zhuǎn)往指定的北京市定點(diǎn)醫(yī)院的，由醫(yī)保信息系統(tǒng)自動(dòng)審核確認(rèn)。

第十五條 異地居住就醫(yī)人員因病情需要跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，由其選定的最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)。

第十六條 參保人員因急癥搶救后需跨省轉(zhuǎn)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，由第一家接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照轉(zhuǎn)外就醫(yī)有關(guān)政策報(bào)銷。

第十七條 參保人員辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)后，有效期為3個(gè)月，期滿仍未轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，需重新辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)。

第十八條 轉(zhuǎn)外就醫(yī)限一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人員因病情需在當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)省內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由第一家轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見。參保人員到與轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療聯(lián)合體或分級(jí)診療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，由轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相關(guān)證明。

第十九條 參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)以及異地居住就醫(yī)人員在居住地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后，需到轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院復(fù)查治療的，自辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)之日起一年內(nèi)無需再次辦理。

第二十條 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院要嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)外標(biāo)準(zhǔn)，不得放寬轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院的轉(zhuǎn)外就醫(yī)情況納入?yún)f(xié)議考核范圍。

第五章 醫(yī)療費(fèi)用支付

第二十一條 參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用由本人先行墊付，治療結(jié)束后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，申報(bào)材料和流程按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

其中，學(xué)生兒童申報(bào)隨父母異地生活期間墊付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，需提供學(xué)校或村委會(huì)出具的相關(guān)證明和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別證明；其他參保人員申報(bào)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院墊付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，需提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別證明。

第二十二條 參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用，按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。其中，藥品按照實(shí)際價(jià)格報(bào)銷，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目以本市醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為最高報(bào)銷限額。

第二十三條 異地居住就醫(yī)人員和臨時(shí)外出就醫(yī)人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員在轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自負(fù)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)；在與轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療聯(lián)合體或分級(jí)診療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人自負(fù)比例按照轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。

第二十四條 未辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)，自行到異地二級(jí)或三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人自負(fù)比例提高10個(gè)百分點(diǎn)；自行到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)?；鸩挥鑸?bào)銷。

第二十五條 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院視為同一次住院，所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用在一個(gè)醫(yī)保待遇期內(nèi)的，參保人員按就高原則負(fù)擔(dān)一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十六條 異地就醫(yī)人員應(yīng)提供真實(shí)有效的報(bào)銷材料，若查實(shí)提供虛假材料的，按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》和我市相關(guān)規(guī)定處理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)異地就醫(yī)行為的，應(yīng)依法依規(guī)查實(shí)處理。

第六章 附 則

第二十七條 參保人員經(jīng)本市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院轉(zhuǎn)外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院總額管理。

第二十八條 參保人員在與本市實(shí)行異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)診療的，其費(fèi)用結(jié)算和管理按照本市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十九條 本市生育保險(xiǎn)參保人員因生育需要異地就醫(yī)的，參照本辦法辦理異地就醫(yī)手續(xù)，轉(zhuǎn)外就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別可放寬至基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。發(fā)生符合生育保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按照本市生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付。

第三十條 參保人員因意外傷害需要異地就醫(yī)的，參照本辦法執(zhí)行。其中，涉及意外傷害的轉(zhuǎn)外就醫(yī)信息，由天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)服務(wù)中心負(fù)責(zé)審核。

第三十一條 對(duì)于辦理異地居住就醫(yī)或轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)的參保人員，所參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種發(fā)生變化的，相關(guān)手續(xù)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)繼續(xù)有效。

第三十二條 中國石油大港油田公司等九家行業(yè)企業(yè)異地就醫(yī)手續(xù)，按照市人力社保局、市財(cái)政局和市國資委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于部分行業(yè)企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)納入全市統(tǒng)籌管理的實(shí)施方案》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十三條 本辦法由市人力社保行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第三十四條 本辦法自2017年1月1日起施行，有效期五年。此前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。本辦法未涉及的相關(guān)問題按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

附件：1．天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院名單

津人社局發(fā)〔2016〕110號(hào)附件1

2．天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)指定醫(yī)院名單

津人社局發(fā)〔2016〕110號(hào)附件2

全國十三五規(guī)劃明確全民參保計(jì)劃，將在2020年前基本實(shí)現(xiàn)。全民參保是政策指向也是新的市場(chǎng)空間，無憂保堅(jiān)定信念承擔(dān)起企業(yè)的社會(huì)責(zé)任，努力做國家全民參保計(jì)劃的踐行者。

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