無憂保社保知識早報：各有關(guān)單位：

為了保障基本醫(yī)療，加強基本醫(yī)療保險門急診就醫(yī)管理，進一步規(guī)范醫(yī)療行為，促進合理就醫(yī)，減少浪費，根據(jù)《上海市職工基本醫(yī)療保險辦法》和《上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就實施基本醫(yī)療保險門急診就醫(yī)記錄冊制度提出以下意見：

一、適用對象及范圍

《上海市基本醫(yī)療保險門急診就醫(yī)記錄冊》的適用對象包括：

1．參加本市職工基本醫(yī)療保險的在職職工和退休人員；

2．參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員；

3．離休干部、一至六級以上革命傷殘軍人。

本意見所指適用對象統(tǒng)稱參保人員。

參保人員在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定享受門診急診或者門診大病基本醫(yī)療保險待遇時，必須同時使用《社會保障卡》》）與《就醫(yī)記錄冊》。

《就醫(yī)記錄冊》與《社會保障卡》》）同時作為參保人員享受門診急診、門診大病基本醫(yī)療保險待遇的醫(yī)療保險憑證。

二、《就醫(yī)記錄冊》的發(fā)放、領(lǐng)取

參保人員《就醫(yī)記錄冊》的發(fā)放工作由市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心統(tǒng)一組織實施。今后新增參保人員的《就醫(yī)記錄冊》可向鄰近的區(qū)縣縣醫(yī)保中心、街道醫(yī)保服務(wù)點及部分醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)取。

《就醫(yī)記錄冊》由參保人員自行保管。

三、參保人員《就醫(yī)記錄冊》的使用

參保人員應(yīng)當(dāng)在門診急診、門診大病就醫(yī)掛號、診療、付費記帳時主動出示和使用《就醫(yī)記錄冊》，并交醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員和經(jīng)治醫(yī)師核驗及記錄規(guī)定的內(nèi)容。

參保人員應(yīng)當(dāng)使用而未使用《就醫(yī)記錄冊》所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)不予記帳，醫(yī)療保險基金不予結(jié)算。

任何個人不得冒用、偽造、變造、出借《就醫(yī)記錄冊》。缺頁或標(biāo)記序號作廢的《就醫(yī)記錄冊》無效。

參保人員需要換領(lǐng)、重新申領(lǐng)或遺失補領(lǐng)《就醫(yī)記錄冊》的，可到鄰近的區(qū)縣醫(yī)保中心、街道醫(yī)保服務(wù)點及部分醫(yī)療機構(gòu)辦理。

在一個醫(yī)保年度內(nèi)，累計補、換冊4次以上參保人員的補、換冊申請，統(tǒng)一由市醫(yī)保事業(yè)管理中心辦理。

醫(yī)療保險管理機構(gòu)調(diào)查醫(yī)療費用時，參保人員應(yīng)當(dāng)配合并出示《就醫(yī)記錄冊》。

四、醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理

醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)掛號窗口的工作人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療保險計算機系統(tǒng)的提示，核驗參保人員姓名、社會保障卡號》卡號）、《就醫(yī)記錄冊》的有效序號，在《就醫(yī)記錄冊》上記錄醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)名稱和參保人員本次就醫(yī)日期。

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)查閱《就醫(yī)記錄冊》的既往疾病診斷或影像、檢查和用藥等記錄，按照衛(wèi)生計生行政部門門急診病歷書寫規(guī)定，在《就醫(yī)記錄冊》上記錄本次就醫(yī)內(nèi)容，包括時間、就診主訴、病史、必要的檢查、診斷和治療及處理意見，并簽章。用藥處方、檢查單與《就醫(yī)記錄冊》記錄必須相符。

經(jīng)治醫(yī)師需對本次就醫(yī)記錄進行修改時，應(yīng)當(dāng)在修改處簽章。

收費窗口工作人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)《就醫(yī)記錄冊》和相應(yīng)的處方、檢查單結(jié)算醫(yī)療費用。

醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員和經(jīng)治醫(yī)師在核驗《就醫(yī)記錄冊》時，發(fā)現(xiàn)《就醫(yī)記錄冊》標(biāo)記序號已經(jīng)作廢的，應(yīng)當(dāng)告知參保人員出示有效的《就醫(yī)記錄冊》；發(fā)現(xiàn)有冒用、偽造、變造、出借《就醫(yī)記錄冊》情形的，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)可予以扣留，并及時告知所在區(qū)縣的醫(yī)療保險辦公室。

對冒用、偽造、變造、出借或使用無效的《就醫(yī)記錄冊》所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)不予記帳，醫(yī)療保險基金不予結(jié)算。

醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)堅持因病施治原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，提高醫(yī)療質(zhì)量，認真執(zhí)行《關(guān)于本市醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險處方用藥若干規(guī)定的通知》。

五、急診特殊情況處理

參保人員在急診就醫(yī)時未帶《就醫(yī)記錄冊》的，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)使用《醫(yī)保急診就醫(yī)記錄冊附頁》，并加蓋醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)急診專用章，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在《記錄冊附頁》上按規(guī)定要求記錄本次就醫(yī)的內(nèi)容并簽章。

此次就醫(yī)的醫(yī)療費用先由參保人員現(xiàn)金支付，事后憑醫(yī)療保險憑證、《就醫(yī)記錄冊》和《記錄冊附頁》向鄰近的區(qū)縣醫(yī)保中心、街道醫(yī)保服務(wù)點申請報銷符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用。

六、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理

區(qū)縣醫(yī)保中心、街道醫(yī)保服務(wù)點及部分醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為換領(lǐng)、重新申領(lǐng)或遺失補領(lǐng)《就醫(yī)記錄冊》的參保人員辦理《就醫(yī)記錄冊》。

區(qū)縣醫(yī)保中心、街道醫(yī)保服務(wù)點為參保人員辦理急診特殊情況醫(yī)療費用報銷時，應(yīng)當(dāng)核驗《就醫(yī)記錄冊》、《記錄冊附頁》及醫(yī)療費用收據(jù)上的報銷項目，報銷符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，報銷后應(yīng)當(dāng)將《記錄冊附頁》粘貼在《就醫(yī)記錄冊》上。

區(qū)縣醫(yī)保中心、街道醫(yī)保服務(wù)點及部分醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)《就醫(yī)記錄冊》有變造的，應(yīng)當(dāng)要求參保人員重新申領(lǐng)《就醫(yī)記錄冊》；發(fā)現(xiàn)《就醫(yī)記錄冊》標(biāo)記序號已經(jīng)作廢的，應(yīng)當(dāng)告知參保人員出示有效的《就醫(yī)記錄冊》；發(fā)現(xiàn)有冒用、偽造、變造、出借《就醫(yī)記錄冊》情形的，應(yīng)當(dāng)予以扣留，并及時告知所在區(qū)縣的醫(yī)療保險辦公室，按照有關(guān)規(guī)定予以查處。

七、行政管理部門管理

《就醫(yī)記錄冊》作為門急診病歷，納入衛(wèi)生計生行政管理；同時作為參保人員享受門診急診、門診大病基本醫(yī)療保險待遇的醫(yī)療保險憑證，納入醫(yī)療保險行政管理。

《就醫(yī)記錄冊》由市衛(wèi)生計生委、市醫(yī)療保險辦公室統(tǒng)一監(jiān)制，并組織實施。

醫(yī)療保險管理部門應(yīng)加強對參保人員使用《就醫(yī)記錄冊》、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)管理情況的管理。

衛(wèi)生計生行政管理部門應(yīng)對《就醫(yī)記錄冊》的記錄，按照門急診病歷書寫規(guī)范進行管理。

衛(wèi)生計生行政管理部門和醫(yī)療保險行政管理部門應(yīng)對違反本意見的行為依法進行處理。

八、處罰措施

對參保人員冒用、偽造、變造、出借《就醫(yī)記錄冊》行為；定點醫(yī)療機構(gòu)未按規(guī)定核驗《就醫(yī)記錄冊》，造成醫(yī)?；饟p失的，經(jīng)查核屬實，按照《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》的相關(guān)規(guī)定給予處罰。

九、獎勵辦法

對舉報冒用、偽造、變造、出借就醫(yī)記錄冊行為的，或醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員扣繳冒用、偽造、變造、出借的《就醫(yī)記錄冊》，經(jīng)查核屬實的，可對舉報人員、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員予以適當(dāng)獎勵，獎勵辦法按照《上海市基本醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵試行意見》的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十、其他

本市離休干部領(lǐng)取、使用《就醫(yī)記錄冊》辦法另行制定。

按規(guī)定應(yīng)當(dāng)使用《就醫(yī)記錄冊》的參保人員，有下列情形之一的，暫不使用《就醫(yī)記錄冊》：

1．在醫(yī)保定點精神病防治機構(gòu)進行精神病一般門診急診醫(yī)療或者門診大病醫(yī)療；

2．醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)傳染病科進行傳染性病毒性肝炎門診急診醫(yī)療；

3．在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)腸道門診進行腸道傳染性疾病門診急診醫(yī)療；

4．本市醫(yī)療保險規(guī)定的其他情形。

醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生計生行政管理部門的管理要求，在暫不使用《就醫(yī)記錄冊》的參保人員就醫(yī)時，為其建立相關(guān)的門急診病歷，并按規(guī)定做好就診記錄和病歷保管工作。

十一、施行日期

本意見自發(fā)文之日起施行，有效期5年。2016年8月16日至本意見發(fā)文之日，醫(yī)保就醫(yī)記錄冊管理按本意見執(zhí)行。

上海市人力資源和社會保障局

上海市醫(yī)療保險辦公室

上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會

2016年11月8日

全國十三五規(guī)劃明確全民參保計劃，將在2020年前基本實現(xiàn)。全民參保是政策指向也是新的市場空間，無憂保堅定信念承擔(dān)起企業(yè)的社會責(zé)任，努力做國家全民參保計劃的踐行者。

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