無憂保社保知識早報：各區(qū)人力資源和社會保障局、財政局,市社會保險管理中心,浦口區(qū)社會保險管理中心:

根據(jù)《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》要求,市級統(tǒng)籌后,全市職工醫(yī)保實行統(tǒng)一的政策待遇規(guī)定。市級統(tǒng)籌前,“市本級”與“五區(qū)”政策待遇一致的,全市繼續(xù)統(tǒng)一執(zhí)行;不一致的,按以下政策規(guī)定統(tǒng)一執(zhí)行:

一、統(tǒng)一用人單位和職工參保醫(yī)保繳費比例。用人單位按本單位全部職工工資總額的9%繳納,在職職工按本人醫(yī)保繳費基數(shù)的2%繳納。

二、統(tǒng)一參保人員醫(yī)保繳費年限規(guī)定。職工醫(yī)保累計醫(yī)保繳費年限須男滿25年、女滿20年,且實際醫(yī)保繳費年限不少于10年,退休后按規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。

不足上述醫(yī)保繳費年限的,按應補足的最長年限一次性足額繳納。月補足標準為本人退休前一個月醫(yī)保繳費基數(shù)的9%。其中,在用人單位辦理退休手續(xù)的,實際醫(yī)保繳費年限自2016年1月1日起逐月遞增至不少于10年;以靈活就業(yè)人員身份辦理退休手續(xù)的,月補足標準實行兩年過渡,過渡期內(nèi)月補足標準暫按靈活就業(yè)人員當期月醫(yī)保繳費標準執(zhí)行,其中對符合寧政發(fā)〔2010〕254號文件規(guī)定的被征地參保人員,實際醫(yī)保繳費年限自被征地方案公布之月起逐月遞增至不少于10年。

補足的費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金,不劃個人賬戶。退休后三個月內(nèi)補足的,自退休之月起按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇;超過三個月補足的,自補足費用到賬的次月起按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇,之前發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

三、統(tǒng)一參保人員個人賬戶劃賬比例。45周歲及以下參保人員,按本人醫(yī)保繳費基數(shù)的3%劃入;45周歲以上至退休前參保人員,按本人醫(yī)保繳費基數(shù)4%劃入。

四、統(tǒng)一退休人員個人賬戶最低劃入標準。70周歲及以下退休人員個人賬戶最低劃入標準為100元/月,70周歲以上至80周歲為120元/月,80周歲以上為150元/月,建國前參加革命工作的老工人為200元/月。

五、統(tǒng)一一次性調(diào)節(jié)金制度。用人單位初次參加職工醫(yī)保時,其退休人員占在職職工比例超過33%的,應當為超過部分的退休人員一次性繳納10年基本醫(yī)療保險調(diào)節(jié)資金。

六、統(tǒng)一門診統(tǒng)籌制度。職工醫(yī)保參保人員門診統(tǒng)籌的醫(yī)療費用起付標準、基金支付限額和比例等統(tǒng)一按“市本級”政策規(guī)定執(zhí)行。實行以社區(qū)衛(wèi)生服務機構為主的首診、轉診制度,參保人員在三級綜合醫(yī)療機構就醫(yī)的,應按規(guī)定先在首診醫(yī)療機構辦理轉診手續(xù),未按規(guī)定轉診發(fā)生的門診醫(yī)療費用,不納入門診統(tǒng)籌支付范圍。

七、統(tǒng)一門診慢性病制度。職工醫(yī)保參保人員門診慢性病的病種范圍、醫(yī)療費用起付標準、基金支付限額和比例、就醫(yī)管理等統(tǒng)一按“市本級”政策規(guī)定執(zhí)行。門診慢性病登記人員發(fā)生的非門診慢性病適應癥的門診醫(yī)療費用,以及在非本人選定的醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用,不納入門診慢性病支付范圍。

八、統(tǒng)一門診特定項目制度。職工醫(yī)保參保人員門診特定項目的病種范圍、基金支付限額和比例、就醫(yī)管理等統(tǒng)一按“市本級”政策規(guī)定執(zhí)行。門診特定項目登記人員發(fā)生的非門診特定項目適應癥的門診醫(yī)療費用,以及在非本人選定的醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用,不納入門診特定項目支付范圍。

九、統(tǒng)一統(tǒng)籌基金最高支付限額。一個自然年度內(nèi),參保人員發(fā)生的基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金最高支付18萬元,超過部分由大病救助基金按規(guī)定支付。

十、統(tǒng)一醫(yī)保住院政策。職工醫(yī)保參保人員住院醫(yī)療費用的起付標準、基金與個人分擔比例等統(tǒng)一按“市本級”政策規(guī)定執(zhí)行。一個自然年度內(nèi)第二次住院的,起付標準降低50%;第三次及以上住院的,免除起付標準。建國前參加革命工作的退休老工人個人分擔比例為在職職工的10%。對因登記病種住院的門診特定項目、門診艾滋病、門診精神病以及血友病等患者,免除住院起付標準。

十一、統(tǒng)一醫(yī)保繳費方式。堅持“總額預算、分類管理,合理調(diào)控、風險共擔”的原則,推行住院費用總額控制下的按病種、床日、項目結算等多種付費方式相結合的復合式付費模式,探索門診醫(yī)療費用付費方式改革,形成責任共擔與激勵機制相結合的費用結算管理模式。

十二、本通知自2016年1月1日起執(zhí)行。本通知未涉及的其他政策,統(tǒng)一按市規(guī)定執(zhí)行。

南京市人力資源和社會保障局

南 京 市 財 政 局

2015年12月29日

全國十三五規(guī)劃明確全民參保計劃，將在2020年前基本實現(xiàn)。全民參保是政策指向也是新的市場空間，無憂保堅定信念承擔起企業(yè)的社會責任，努力做國家全民參保計劃的踐行者。

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