無憂保社保知識早報(bào)：一、為什么要出臺《關(guān)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)及待遇有關(guān)問題的通知》？

答：出臺《關(guān)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)及待遇有關(guān)問題的通知》，主要是為貫徹《社會保險(xiǎn)法》和《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，結(jié)合三嚴(yán)三實(shí)專題教育活動，圍繞當(dāng)前醫(yī)保工作中還存在的政策不夠完善、審批不夠規(guī)范、政策與經(jīng)辦銜接不夠緊密的問題，進(jìn)一步完善職工醫(yī)保制度，規(guī)范參保繳費(fèi)及待遇管理，簡化辦事流程，依法行政，維護(hù)參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益。

二、《通知》明確了哪些方面的內(nèi)容？

答：《通知》主要明確了單位職工及個人參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)與待遇、單位參保繳費(fèi)模式及變更、中斷繳費(fèi)與補(bǔ)繳費(fèi)、補(bǔ)繳費(fèi)加收利息與滯納金、補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限、退休人員醫(yī)保待遇以及醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶處理等方面內(nèi)容。

三、用人單位及其職工如何按規(guī)定參加醫(yī)療保險(xiǎn)？

答：《通知》規(guī)定各類用人單位及其職工應(yīng)依法參加職工基本醫(yī)保，按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大額醫(yī)療救助費(fèi)。職工就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，分別由基本醫(yī)?；?、大額醫(yī)療費(fèi)救助資金和意外傷害附加保險(xiǎn)資金按規(guī)定報(bào)銷。

其中，新參保的單位及其職工應(yīng)按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費(fèi)，自參保繳費(fèi)之月起，職工就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷，并建立醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶。

四、用人單位已經(jīng)按統(tǒng)賬結(jié)合模式參加基本醫(yī)保，能否變更按大病統(tǒng)籌模式參保？如何辦理？

答：《通知》明確已經(jīng)按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費(fèi)的單位，因連續(xù)兩年以上生產(chǎn)經(jīng)營虧損，繼續(xù)按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費(fèi)確有困難的，經(jīng)職工代表大會或職工大會討論通過，可以按下列程序變更為按大病統(tǒng)籌模式參保繳費(fèi)：

1．申請。用人單位應(yīng)向參保所在區(qū)縣人力社保部門提出申請，填報(bào)《用人單位由統(tǒng)賬結(jié)合模式變更按大病統(tǒng)籌模式參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)申請表》，并提供職工代表大會或職工大會決議、前兩個年度會計(jì)報(bào)表、職工和退休人員名冊。

2．核實(shí)。區(qū)縣人力社保部門收到申請材料后5個工作日內(nèi)對相關(guān)材料和情況進(jìn)行核實(shí)，并在《申請表》中簽署意見。

3．變更。區(qū)縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)經(jīng)區(qū)縣人力社保部門核實(shí)的《申請表》、職工代表大會或職工大會決議、會計(jì)報(bào)表及職工和退休人員名冊，為用人單位辦理參保繳費(fèi)模式變更。自變更之月起，職工及退休人員按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不建立醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶。

明確用人單位需按照規(guī)定程序辦理由統(tǒng)賬結(jié)合模式變更按大病統(tǒng)籌模式參保，主要是為了規(guī)范參保管理，避免有實(shí)際繳費(fèi)能力的用人單位隨意選擇或變更按大病統(tǒng)籌模式參保，侵害職工利益。

五、用人單位已經(jīng)按大病統(tǒng)籌模式參加基本醫(yī)保，能否變更按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保？如何辦理？

答：《通知》規(guī)定已經(jīng)按大病統(tǒng)籌模式參保繳費(fèi)的單位，申請變更為按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費(fèi)，應(yīng)為退休人員一次性繳納5年個人賬戶所需醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)予以辦理。自變更之月起，職工及退休人員按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并建立醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶。

為退休人員一次性繳納個人賬戶所需醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)算公式為：×5年。

六、靈活就業(yè)人員如何辦理個人參加醫(yī)療保險(xiǎn)？

答：《通知》明確按照個人參保的規(guī)定參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的無雇工個體工商戶、非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員，可一并按大病統(tǒng)籌模式參加職工基本醫(yī)保，按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大額醫(yī)療救助費(fèi)。自連續(xù)繳費(fèi)滿六個月起，本人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷，不建立醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶。

其中：與用人單位終止、解除勞動合同的人員和領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿人員，在終止、解除勞動合同或領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿后兩個月內(nèi)參加基本醫(yī)保的，自參保繳費(fèi)之月起，本人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷；因當(dāng)年度連續(xù)繳費(fèi)未滿六個月，不具備醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷條件的，個人不再繳納當(dāng)年度大額醫(yī)療救助費(fèi)。

七、參保人員中斷繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，中斷繳費(fèi)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)能否補(bǔ)繳？補(bǔ)繳后中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用能否報(bào)銷？

答：《通知》明確單位職工或個人參保人員中斷繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，中斷繳費(fèi)期間中止醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可以在繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的基礎(chǔ)上補(bǔ)繳。其中：

舉例說明：某單位2014年8月份-10月份中斷繳費(fèi)，如果在2014年11月份-2015年3月份某月辦理了補(bǔ)繳，該單位職工中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的墊付醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷；如果在2015年4月份及以后某月補(bǔ)繳，職工中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的墊付醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。如果該單位連續(xù)中斷繳費(fèi)超過三個月，其職工中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

某個人參保人員2014年2月份參保，連續(xù)參保繳費(fèi)至7月份，如果該參保人員從2014年8月份起中斷繳費(fèi)至2015年1月份，并在2015年2月份恢復(fù)繳費(fèi)，同時(shí)在當(dāng)月或2015年3月份辦理了補(bǔ)繳，其中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的墊付醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷；如果在2015年4月份及以后月份補(bǔ)繳，其中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的墊付醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

2．個人參保人員連續(xù)繳費(fèi)未滿六個月中斷繳費(fèi)，且在中斷繳費(fèi)起六個月內(nèi)恢復(fù)繳費(fèi)并及時(shí)足額補(bǔ)繳的，視為連續(xù)繳費(fèi)。自連續(xù)繳費(fèi)滿六個月起，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷。

舉例說明：某個人參保人員2014年2月份參保，連續(xù)參保繳費(fèi)至6月份，如果該參保人員從2014年7月份起中斷繳費(fèi)至2014年12月份，并在2015年1月份恢復(fù)繳費(fèi)，同時(shí)在當(dāng)月及時(shí)辦理了補(bǔ)繳，其2014年2月份至2015年1月份期間視為連續(xù)繳費(fèi)，其2014年8月份至12月份發(fā)生的墊付醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷；如果該參保人員未在2015年1月份恢復(fù)繳費(fèi)月及時(shí)辦理補(bǔ)繳，其中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的墊付醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

3．個人參保人員連續(xù)中斷繳費(fèi)超過六個月，自恢復(fù)繳費(fèi)之月起連續(xù)繳費(fèi)滿六個月后，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷，中斷繳費(fèi)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可不再補(bǔ)繳。

舉例說明：某個人參保人員從2014年7月份起中斷繳費(fèi)至2015年1月份，如果在2015年2月份恢復(fù)并連續(xù)繳費(fèi)，其應(yīng)自2015年8月份起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。同時(shí)，2014年7月份至2015年1月份中斷繳費(fèi)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可不再補(bǔ)繳。

八、參保人員能否向前補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)？如何補(bǔ)繳？

答：《通知》明確參加本市職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)并按規(guī)定向前補(bǔ)繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的人員，可一并向前補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的起始時(shí)間，單位職工不早于2001年11月份，個人參保人員不早于2003年7月份。補(bǔ)繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不支付。其中，個人參保人員向前連續(xù)補(bǔ)繳五年及以上的，自參保繳費(fèi)之月起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷。

此項(xiàng)政策規(guī)定主要是為了滿足按相關(guān)政策參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)并可以向前補(bǔ)繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的人員，向前補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和及時(shí)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的需求，也是為了滿足其在辦理退休時(shí)能夠達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限和退休后享受醫(yī)保待遇的需求。

九、參保人員補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)是什么？

答：《通知》規(guī)定單位職工或個人參保人員補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)當(dāng)對應(yīng)所屬年月規(guī)定的基數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并遵循下列規(guī)定：

1．按照統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費(fèi)的單位及其職工，補(bǔ)繳2014年12月份以前的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按單位10%、職工2%的繳費(fèi)比例辦理。其中，公務(wù)員單位和參照公務(wù)員法管理的單位及其職工，按單位9%、職工2%的繳費(fèi)比例辦理；補(bǔ)繳2015年1月份以后的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，統(tǒng)一按單位11%、職工2%的繳費(fèi)比例辦理。職工醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶，按照補(bǔ)繳所屬年月個人繳費(fèi)基數(shù)和應(yīng)計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)計(jì)。

2．按照大病統(tǒng)籌模式參保繳費(fèi)的單位及其職工或個人參保人員，補(bǔ)繳2014年12月份以前的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按7.3%的繳費(fèi)比例辦理；補(bǔ)繳2015年1月份以后的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按8%的繳費(fèi)比例辦理。

十、參保人員補(bǔ)繳中斷繳費(fèi)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或向前補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，是否計(jì)算為醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限？

答：《通知》明確單位職工或個人參保人員補(bǔ)繳中斷繳費(fèi)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或向前補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限，作為其在辦理退休時(shí)計(jì)算醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限和退休后醫(yī)保待遇的依據(jù)。

十一、參保人員補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)是否需要加收利息或滯納金？

答：為貫徹落實(shí)《社會保險(xiǎn)法》，《通知》明確用人單位及其職工補(bǔ)繳2011年6月份以前的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照《天津市社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳若干規(guī)定》第十九條的規(guī)定加收利息。其中，應(yīng)計(jì)入個人賬戶部分的利息，計(jì)入個人賬戶；補(bǔ)繳2011年7月份以后的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按日加收萬分之五的滯納金，并納入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

個人參保人員補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定加收利息。

十二、參保人員從外省市跨統(tǒng)籌轉(zhuǎn)入基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系，能否在本市補(bǔ)繳其在外省市參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)？

答：《通知》規(guī)定跨統(tǒng)籌轉(zhuǎn)入職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系的人員，其在外省市繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不補(bǔ)繳。

十三、參保人員退休后享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件和繳費(fèi)年限是如何規(guī)定的？

答：《通知》規(guī)定單位職工或個人參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限男不少于25年、女不少于20年，且在本市實(shí)際繳費(fèi)年限不少于5年的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，但應(yīng)按規(guī)定繳納當(dāng)年度大額醫(yī)療救助費(fèi)。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，分別由基本醫(yī)保基金、大額醫(yī)療費(fèi)救助資金和意外傷害附加保險(xiǎn)資金按規(guī)定報(bào)銷。

按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費(fèi)的，退休人員建立個人賬戶；按大病統(tǒng)籌模式參保繳費(fèi)的，退休人員不建立個人賬戶。

十四、參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不足如何辦理補(bǔ)繳？

答：《通知》明確單位職工或個人參保人員不足規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的，可在辦理退休手續(xù)時(shí)，按照當(dāng)年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及所差年限，一次性補(bǔ)足單位及個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對于已經(jīng)辦理退休手續(xù)的人員，不足上述繳費(fèi)年限的，可以按規(guī)定一次性補(bǔ)足所差年限，自補(bǔ)足之月起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷。其中：單位退休人員補(bǔ)足所差年限，按照辦理補(bǔ)繳時(shí)單位參保繳費(fèi)模式和上年度本市職工月平均工資為基數(shù)辦理；個人參保退休人員補(bǔ)足所差年限，按照辦理補(bǔ)繳時(shí)個人參保規(guī)定的當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)辦理。

十五、用人單位中斷或終止繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，退休人員可否繼續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇？

答：《通知》明確單位及其職工因故中斷繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間，退休人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用繼續(xù)按規(guī)定報(bào)銷，但不建立個人賬戶；已經(jīng)實(shí)施破產(chǎn)、撤銷或因其他原因終止的單位，以及因職工全部辦理退休或終止、解除勞動合同導(dǎo)致無在職職工繼續(xù)參保繳費(fèi)的單位，退休人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用繼續(xù)按規(guī)定報(bào)銷，不建立個人賬戶?！锻ㄖ愤€明確終止前按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保的單位，可按照本通知規(guī)定，在為退休人員一次性繳納5年個人賬戶所需醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，退休人員繼續(xù)建立個人賬戶。

此項(xiàng)政策規(guī)定主要是為了簡政放權(quán)，簡化審批，實(shí)現(xiàn)退休人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與單位繳費(fèi)自然脫鉤，切實(shí)保障退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，并滿足終止前按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保的單位退休人員繼續(xù)建立個人賬戶的需求。

十六、未參保集體企業(yè)退休人員能否參加職工醫(yī)保？

答：《通知》規(guī)定按照市人力社保局《關(guān)于未參保集體企業(yè)退休人員參加城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的人員，應(yīng)按規(guī)定參加居民基本醫(yī)保。

十七、參保人員終止職工社會保險(xiǎn)關(guān)系，其醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶余額如何處理？

答：《通知》明確參保人員因各種原因終止職工社會保險(xiǎn)關(guān)系，其醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶余額可一次性與個人結(jié)清。

十八、《通知》從什么時(shí)間開始執(zhí)行？

答：自2015年12月1日起執(zhí)行，至2020年11月30日廢止。

全國十三五規(guī)劃明確全民參保計(jì)劃，將在2020年前基本實(shí)現(xiàn)。全民參保是政策指向也是新的市場空間，無憂保堅(jiān)定信念承擔(dān)起企業(yè)的社會責(zé)任，努力做國家全民參保計(jì)劃的踐行者。

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