無憂保社保知識早報(bào)：各區(qū)人力資源和社會保障局、意外傷害附加保險(xiǎn)受托保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，有關(guān)單位：

為規(guī)范天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)管理，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化辦事程序，提高意外傷害附加險(xiǎn)理賠時效，根據(jù)市人力社保局、市財(cái)政局、天津保監(jiān)局《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、經(jīng)辦模式

受托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)不同的承保項(xiàng)目，分別成立職工居民意外險(xiǎn)服務(wù)中心和學(xué)生兒童意外險(xiǎn)服務(wù)中心，逐步過渡到統(tǒng)一的意外險(xiǎn)服務(wù)中心。

受托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞服中心或自行設(shè)立意外傷害附加險(xiǎn)受理網(wǎng)點(diǎn)。實(shí)行“一個網(wǎng)點(diǎn)、服務(wù)三類人員”模式，負(fù)責(zé)受理職工、成年居民和學(xué)生兒童參保人員現(xiàn)場報(bào)案、辦理理賠申報(bào)手續(xù)以及業(yè)務(wù)咨詢。

二、理賠流程

及時報(bào)案

發(fā)生意外傷害的，參保人員或其委托人應(yīng)在5日內(nèi)通過撥打服務(wù)電話或到受理網(wǎng)點(diǎn)報(bào)案，報(bào)告事故發(fā)生時間、地點(diǎn)、原因等。其中，參保人員意外死亡的，其法定繼承人或相關(guān)人員應(yīng)在48小時內(nèi)完成報(bào)案。

對于需要現(xiàn)場查勘的，意外險(xiǎn)服務(wù)中心派工作人員進(jìn)行現(xiàn)場查勘，調(diào)取直接證據(jù)材料。

職工和成年居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員報(bào)案，可撥打服務(wù)電話4006596196。學(xué)生兒童參保人員報(bào)案，可撥打服務(wù)電話4006596193。

提交材料

參保人員或法定繼承人應(yīng)持有效證件或相關(guān)材料到受理網(wǎng)點(diǎn)辦理申報(bào)理賠手續(xù)。填寫《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)理賠申請書》，并提交申請給付的相關(guān)材料。服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)經(jīng)辦人員審驗(yàn)接收材料應(yīng)在申請書上簽字確認(rèn)。參保人員發(fā)生意外傷害，自發(fā)生之日起二年內(nèi)未提出申請的，視為自動放棄本次意外傷害給付要求。提交的相關(guān)材料包括：

1．基礎(chǔ)材料

參保人員本人居民身份證或社會保障卡及復(fù)印件1份；銀行卡或存折等合法個人結(jié)算賬戶及復(fù)印件1份；《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)理賠申請書》；有關(guān)部門出具的意外事故證明及復(fù)印件1份。

不能提供身份證件的，應(yīng)提供戶口簿、護(hù)照或駕照。

2．意外傷害醫(yī)療費(fèi)給付材料

門診材料：票據(jù)原件、費(fèi)用清單、病歷、檢查化驗(yàn)報(bào)告、放射報(bào)告、手術(shù)記錄。

住院材料：票據(jù)原件、費(fèi)用清單、住院病歷復(fù)印件。

3．意外傷殘給付材料

具有司法鑒定資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)出具的殘疾鑒定報(bào)告。

4．意外身故給付材料

法定繼承人有效身份證件、注明死亡原因的居民死亡醫(yī)學(xué)證明書或法醫(yī)鑒定書、戶籍注銷證明，以及上述材料復(fù)印件1份。

5．特殊材料

駕駛證、行駛證、事故責(zé)任認(rèn)定書、民事調(diào)解書/判決書等原件和復(fù)印件1份。

對于同時投保商業(yè)保險(xiǎn)的參保人員，還應(yīng)提供商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出具的分割單、分割單介紹信，以及上述材料復(fù)印件1份。

錄入審核

受理網(wǎng)點(diǎn)接到申報(bào)材料后，對于申報(bào)人和材料符合規(guī)定的，書面告知理賠流程，并上報(bào)職工居民意外險(xiǎn)服務(wù)中心。不符合規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)履行一次性告知義務(wù)。

職工居民意外險(xiǎn)服務(wù)中心應(yīng)及時完成信息錄入和票據(jù)審核工作，對于審核通過的，通過信息系統(tǒng)提交受托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理核賠手續(xù)；對于審核未通過的，及時將未通過原因反饋給受理網(wǎng)點(diǎn)，由受理網(wǎng)點(diǎn)通知申報(bào)人。

受理網(wǎng)點(diǎn)和職工居民意外險(xiǎn)服務(wù)中心應(yīng)優(yōu)化工作流程，加強(qiáng)溝通配合，確保案件受理之日起5個工作日內(nèi)，完成提交受托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)手續(xù)，或?qū)⑽磳徍送ㄟ^原因通知申報(bào)人。

審核及資金劃撥

受托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)接到職工居民意外險(xiǎn)服務(wù)中心上報(bào)的案件之日起5個工作日內(nèi)，做出保險(xiǎn)責(zé)任核定。對于需要查勘核定的案件，應(yīng)在20個工作日內(nèi)，派出工作人員，完成查勘核定工作。

對于屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)在核定完畢之日起10個工作日內(nèi)，將支付信息送至指定代發(fā)銀行，由代發(fā)銀行將資金撥至指定合法結(jié)算賬戶。

對于不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)在核定完畢之日起3個工作日內(nèi)，出具不予理賠通知書，并通過受理網(wǎng)點(diǎn)反饋給申報(bào)人。

咨詢投訴

職工居民意外險(xiǎn)服務(wù)中心設(shè)立咨詢投訴電話和電子郵箱，接待參保人員咨詢和投訴，并按月將投訴情況報(bào)送市人力社保局。投訴郵箱：tjywxts@163.com。

三、報(bào)銷給付

發(fā)生意外傷害時，參保人員未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在治療期內(nèi)已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，意外傷害醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。所發(fā)生的意外傷殘或意外死亡保險(xiǎn)金不予給付。

發(fā)生意外傷害時，參保人員已享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，在治療期內(nèi)中斷享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，中斷享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇當(dāng)年度發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費(fèi)，按照意外傷害附加保險(xiǎn)規(guī)定由意外傷害附加保險(xiǎn)基金予以給付。意外傷殘或意外死亡保險(xiǎn)金由意外傷害附加保險(xiǎn)基金予以給付。

發(fā)生意外傷害時，參保人員處于中斷享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期間的，其當(dāng)年度發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費(fèi)，按照意外傷害附加保險(xiǎn)規(guī)定，由意外傷害附加保險(xiǎn)基金予以給付。意外傷殘或意外死亡保險(xiǎn)金由意外傷害附加保險(xiǎn)基金予以給付。

治療期內(nèi)受托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)更換的，按照意外傷害醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生時間，由不同受托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分別承擔(dān)，意外傷殘或意外死亡保險(xiǎn)金由意外傷害發(fā)生時的受托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)予以給付。

參保學(xué)生兒童在畢業(yè)、退學(xué)等原因離校后，享受當(dāng)年度居民醫(yī)保待遇期間發(fā)生意外傷害的，可繼續(xù)享受意外傷害附加保險(xiǎn)待遇，由在校期間承保的受托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給付。

本通知自2017年1月1日起施行，有效期五年。其中，以院校、托幼機(jī)構(gòu)為單位參保的學(xué)生兒童，自2016年9月1日起施行。

2016年9月11日

全國十三五規(guī)劃明確全民參保計(jì)劃，將在2020年前基本實(shí)現(xiàn)。全民參保是政策指向也是新的市場空間，無憂保堅(jiān)定信念承擔(dān)起企業(yè)的社會責(zé)任，努力做國家全民參保計(jì)劃的踐行者。

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