無憂保社保知識早報：市社會保險基金管理中心，各定點醫(yī)療機構，有關單位：

為做好2015協(xié)議年度醫(yī)保基金清算工作，根據(jù)《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》、《人力資源社會保障部關于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管的意見》和市人力社保局、市財政局、原市衛(wèi)生局《天津市基本醫(yī)療保險基金總額管理試行辦法》，現(xiàn)就2015協(xié)議年度基本醫(yī)療保險基金總額管理執(zhí)行情況開展重點考核有關事項通知如下：

一、考核目的

促進定點醫(yī)療機構規(guī)范管理，合理控制醫(yī)療費用和參保人員個人負擔，完善醫(yī)保總額管理考核清算機制，保障2015協(xié)議年度醫(yī)保基金清算工作順利實施，對發(fā)現(xiàn)的問題依法依規(guī)處理。

二、考核范圍

2015協(xié)議年度實行醫(yī)保總額管理中，對于存在預算指標超支較多、工作效率指標異常、患者個人負擔較重、平均醫(yī)療費用較高等現(xiàn)象的定點醫(yī)療機構，納入重點考核范圍。

預算指標超支較多。定點醫(yī)療機構職工醫(yī)保或居民醫(yī)保預算指標，超支幅度在10%以上，且超支金額在50萬元以上的。

工作效率指標異常。定點醫(yī)療機構的床位使用率或醫(yī)師日均診療人次，超出同區(qū)域同類別定點醫(yī)療機構平均水平20%以上，以及啟動聯(lián)網結算不滿三年定點醫(yī)療機構的上述指標，超出同區(qū)域同類別定點醫(yī)療機構平均水平的。

其中，床位使用率=職工醫(yī)保和居民醫(yī)保住院總天數(shù)÷；醫(yī)師日均診療人次=職工醫(yī)保和居民醫(yī)保門診人次數(shù)÷定點醫(yī)療機構的醫(yī)師出診總天數(shù)。合規(guī)床位數(shù)以定點醫(yī)療機構實際開放床位數(shù)為準，但不得超過衛(wèi)生計生行政部門核定的開放床位數(shù)，且醫(yī)護人員與實際開放床位數(shù)的配比應當達到規(guī)定數(shù)值。

患者個人負擔較重。定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用自費率高于10%的，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保分別核算。

平均醫(yī)療費用較高。定點醫(yī)療機構的典型病種次均住院費用超出同級別定點醫(yī)療機構平均水平的，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保分別核算。

三、考核內容和方式

實地考核。對于預算指標超支較多和工作效率指標異常的定點醫(yī)療機構，重點圍繞以下內容進行實地考核：一是核實定點醫(yī)療機構的服務能力情況。包括醫(yī)、護、技人員和床位及其合規(guī)配比等情況。二是核實申報醫(yī)療費用信息的真實性。其中，對診療人次數(shù)畸高，某種藥品、檢查或耗材使用數(shù)量畸高等現(xiàn)象，要進行重點核查。

實地考核應當結合網上篩查的異常數(shù)據(jù)，有針對性采取約談通報、查閱資料、現(xiàn)場查看、盤點實物、訪談醫(yī)務人員和患者以及委托第三方調查等多種方式進行。

約談自查。對于平均醫(yī)療費用較高、患者個人負擔較重的定點醫(yī)療機構，應當重點分析排查存在的不合理診療及不合理增加患者負擔等問題。例如，不按病情需要使用貴重藥品和大型檢查，故意分解處方、超量開藥、重復開藥，將醫(yī)保報銷項目按自費申報，為患者使用不必要自費項目等。

考核方式以約談通報、機構自查為主，醫(yī)療保險經辦機構將有關情況及網上篩查的異常數(shù)據(jù)，通報相關定點醫(yī)療機構，由定點醫(yī)療機構自行排查存在的問題，提出整改措施。自查不力的，可采取組織專家論證或實地考核等方式進一步排查。

四、考核處理

違規(guī)處理。經考核查實定點醫(yī)療機構存在違規(guī)行為的，按照我市醫(yī)保有關規(guī)定，視情節(jié)輕重，分別采取拒付醫(yī)療費用、追回違規(guī)基金、移交行政罰款、暫停聯(lián)網結算、解除服務協(xié)議等處理措施。涉及醫(yī)務人員違規(guī)的，一并按規(guī)定處理。

與年度清算掛鉤。對于納入考核范圍的定點醫(yī)療機構，年度清算時依據(jù)考核結果，分別采取嚴格指標考核、不調增預算指標、不實行結余留用、不補付超支費用等處理措施。

與預算分配掛鉤。對于解除服務協(xié)議或暫停聯(lián)網結算的定點醫(yī)療機構，核減2016年度剩余月份預算指標，整改合格重新簽訂服務協(xié)議或恢復聯(lián)網結算后，按新增定點醫(yī)療機構納入醫(yī)?？傤~管理；對于退回違規(guī)基金的定點醫(yī)療機構，根據(jù)退回金額占2015協(xié)議年度申請支付金額的比重，相應核減2016協(xié)議年度預算指標，退回金額不再納入以后年度預算分配測算范圍。

列入重點監(jiān)管。納入考核范圍的定點醫(yī)療機構，列為后期重點監(jiān)管對象，由醫(yī)療保險經辦機構加強費用審核和日常管理，醫(yī)療保險監(jiān)督檢查機構加強實時監(jiān)控和監(jiān)督檢查。

信息通報。納入考核范圍的定點醫(yī)療機構，其關鍵指標的運行情況及考核處理結果，及時通報市醫(yī)改辦、市衛(wèi)生計生、市財政等有關部門，并向社會公開。

五、工作要求

明確職責，加強組織。醫(yī)療保險經辦機構負責組織實施考核工作，按照本通知要求制定具體實施方案，細化考核項目和標準，規(guī)范考核工作流程，加強組織協(xié)調，推動考核工作有序開展，對查實的違規(guī)行為依法依規(guī)嚴肅處理。涉及行政處罰情形的，移交醫(yī)療保險監(jiān)督檢查機構進一步處理。

規(guī)范程序，建立檔案。考核工作人員應當按照規(guī)范流程，認真負責地開展考核工作，按要求建立考核工作檔案，詳細記錄考核工作開展情況，經考核人員簽字后，連同有關材料存檔備查。

積極配合，認真自查。各定點醫(yī)療機構要積極配合考核工作的開展，認真排查存在的問題，主動規(guī)范內部管理和診療服務行為。納入實地考核范圍的定點醫(yī)療機構，應當按要求提供相關資料，拒絕接受考核或拒不提供資料的，一律暫停聯(lián)網結算限期整改。

抓緊落實，保障時效。醫(yī)療保險經辦機構應按照本通知要求，抓緊組織實施，確保整體考核工作在兩個月內完成。有關考核情況和考核處理結果，應當于8月20日前上報，由市人力社保行政部門負責信息通報工作。

本通知自印發(fā)之日起執(zhí)行。

2016年6月21日

全國十三五規(guī)劃明確全民參保計劃，將在2020年前基本實現(xiàn)。全民參保是政策指向也是新的市場空間，無憂保堅定信念承擔起企業(yè)的社會責任，努力做國家全民參保計劃的踐行者。

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