無憂保社保知識早報：京人社醫(yī)發(fā)〔2016〕219號

各區(qū)人力資源和社會保障局，各定點醫(yī)療機構(gòu)：

為貫徹落實全國衛(wèi)生與健康大會精神，按照國務院關于推進分級診療制度建設的相關部署，充分發(fā)揮醫(yī)保政策的調(diào)節(jié)作用，實行“三醫(yī)聯(lián)動”，采取積極措施，推進本市分級診療制度建設，構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式，現(xiàn)結(jié)合本市醫(yī)保工作實際，就有關問題通知如下：

一、進一步擴大社區(qū)等基層定點醫(yī)療機構(gòu)藥品報銷范圍，加強不同層級醫(yī)療機構(gòu)用藥報銷對接，支持醫(yī)聯(lián)體建設。

自2016年12月1日起，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)等基層定點醫(yī)療機構(gòu)，均可執(zhí)行《基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》的藥品報銷范圍。

定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)病情需要使用《藥品目錄》內(nèi)有關藥品，符合醫(yī)療衛(wèi)生管理有關規(guī)定的，在報銷時不受《藥品目錄》內(nèi)醫(yī)院級別限制，保障患者在不同層級醫(yī)療機構(gòu)用藥報銷對接。

城鎮(zhèn)職工參保人員在定點社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的門診醫(yī)療費用，報銷比例為90%。

二、完善醫(yī)保管理，促進社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展，推進分級診療制度建設。

總額指標加大向社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)傾斜力度。進一步加強醫(yī)保基金預算管理，在醫(yī)?；鹂傤~控制管理工作中，門診總額指標加大向社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)傾斜力度，增幅要明顯高于大醫(yī)院，促進社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展。同時，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，根據(jù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療服務數(shù)量、質(zhì)量的變化情況，適時調(diào)整醫(yī)聯(lián)體內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)總額指標，促進醫(yī)聯(lián)體分級診療。

按照《處方管理辦法》等法律、法規(guī)精神以及本市衛(wèi)生計生部門有關藥品開藥量的規(guī)定發(fā)生的醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品費用，均可納入醫(yī)保報銷范圍。

三、在“醫(yī)藥分開”改革中，提高基層衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)事服務費報銷水平，引導患者到基層就醫(yī)。

在本市公立醫(yī)療機構(gòu)擴大“醫(yī)藥分開”改革試點時，充分發(fā)揮醫(yī)保政策的調(diào)節(jié)作用，對基層衛(wèi)生機構(gòu)和大醫(yī)院實行“差異化”的醫(yī)事服務費報銷政策，提高基層衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)事服務費報銷水平，使患者在基層衛(wèi)生機構(gòu)的個人負擔明顯低于大醫(yī)院，引導患者到基層就醫(yī)。

四、進一步采取措施，落實好轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院醫(yī)保報銷政策，促進形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式。

參保人員在門診就醫(yī)時，因病情需要在本市定點醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)診的，由醫(yī)師填寫《北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診單》，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)核準并將轉(zhuǎn)診信息寫入社?？▋?nèi)后，在轉(zhuǎn)診期限內(nèi)轉(zhuǎn)往定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用均可按規(guī)定納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

參保人員在住院期間，因病情需要在本市定點醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)院治療的，由主管醫(yī)師填寫《北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診單》，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)核準，轉(zhuǎn)出后24小時內(nèi)在轉(zhuǎn)往的定點醫(yī)療機構(gòu)按“轉(zhuǎn)入院”辦理入院手續(xù)，發(fā)生的醫(yī)療費用按連續(xù)住院計算，在一個結(jié)算周期內(nèi)只收取一次起付線。

參保人員在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)建立的治療性家庭病床，發(fā)生的醫(yī)療費用均可按規(guī)定納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，起付線減半，進一步降低參保人員的個人醫(yī)藥費負擔。因病情需要，由治療性家庭病床轉(zhuǎn)往社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)或大醫(yī)院住院，以及由大醫(yī)院轉(zhuǎn)往社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)建立治療性家庭病床的，可執(zhí)行住院轉(zhuǎn)院相關規(guī)定。

為進一步方便百姓就醫(yī)，對定點醫(yī)療機構(gòu)按照《北京市衛(wèi)生和計劃生育委員轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)生計生委關于開展居家上門醫(yī)療服務有關問題的批復的通知》等文件要求，通過巡診等方式開展居家上門醫(yī)療服務發(fā)生的醫(yī)療費用，符合醫(yī)療保險規(guī)定的，由醫(yī)保基金予以支付。定點醫(yī)療機構(gòu)應為參保人員做好醫(yī)療費用結(jié)算服務。

推進分級診療制度建設，是本市認真貫徹落實黨中央、國務院決策部署的重要舉措，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，對于促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長遠健康發(fā)展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義。各級人力社保部門要按照黨中央、國務院和市委市政府決策部署，在推進本市分級診療制度建設中，進一步統(tǒng)一思想，提高認識，加強組織領導，知責明責，守責盡責，抓好各項政策措施的貫徹落實。同時，在工作中要注意總結(jié)經(jīng)驗、及時研究發(fā)現(xiàn)和解決問題；各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格遵守國家和本市有關醫(yī)療服務管理的法律、法規(guī)、標準和規(guī)定，注重加強管理，按照功能定位合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療服務能力和水平，為廣大參保人員提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務。

北京市人力資源和社會保障局

2016年11月3日

全國十三五規(guī)劃明確全民參保計劃，將在2020年前基本實現(xiàn)。全民參保是政策指向也是新的市場空間，無憂保堅定信念承擔起企業(yè)的社會責任，努力做國家全民參保計劃的踐行者。

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