無憂保社保知識早報：石家莊市政府辦公廳下發(fā)了《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則》，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保覆蓋范圍及相關(guān)具體細則進行了修改。昨天，市勞動和社會保障局發(fā)布了更為詳盡的政策解讀。

　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險具體包括哪些人員？

　　此次公布的《細則》將參保范圍進一步擴大，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參保。

　　具體包括：1、在校的中小學(xué)生；2、駐石各高校在校大學(xué)生；3、非本市戶籍但常年在本市市區(qū)就學(xué)或入托的中小學(xué)生及學(xué)齡前兒童；4、18周歲及以下年齡的非在校居民；5、勞動就業(yè)年齡段內(nèi)，未參加職工醫(yī)保，并持有《中華人民共和國殘疾人證》、《石家莊市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》的居民；6、女50周歲以上和男60周歲以上居民；7、在勞動就業(yè)年齡段內(nèi)有勞動能力，經(jīng)政府就業(yè)扶持不能就業(yè)的居民，持就業(yè)失業(yè)登記證及勞動合同，可自愿參加居民醫(yī)保，就業(yè)后必須參加職工醫(yī)保。

　　不屬于居民醫(yī)保范疇的人群：現(xiàn)役軍人；異地、本地退休人員；應(yīng)參加職工醫(yī)保人員；應(yīng)參加新農(nóng)合的人員。

　　城鎮(zhèn)居民、大學(xué)生參保在哪里登記？如何繳費？

　　市內(nèi)各社區(qū)勞動保障工作站為居民參保登記機構(gòu)，參保居民可在戶口所在地的街道社區(qū)辦理參保手續(xù)。每個社區(qū)設(shè)置一個工作站。經(jīng)確認后，辦理發(fā)放醫(yī)保卡、病歷本和醫(yī)保手冊，報銷醫(yī)藥費等工作。

　　居民醫(yī)保費按年度繳納，由石家莊市商業(yè)銀行代收。在規(guī)定的繳費期限內(nèi)憑醫(yī)保卡到市區(qū)任何一家商業(yè)銀行網(wǎng)點向收入過渡戶繳費，月末劃入財政專戶。在校大學(xué)生由高校統(tǒng)一組織參保和繳費。

　　勞動就業(yè)年齡內(nèi)參保有何條件？

　　屬于殘疾和低保對象的人員，應(yīng)提供殘疾人證和低保證，只要未參加職工醫(yī)保的，均可參加居民醫(yī)保。在勞動年齡段內(nèi)有勞動能力的人員，持有《就業(yè)失業(yè)登記證》，并經(jīng)政府免費培訓(xùn)后仍不能就業(yè)的人員，經(jīng)居委會或村委會證明，也可參加居民醫(yī)保，但就業(yè)后必須參加職工醫(yī)保。

　　低保家庭如何界定？

　　市內(nèi)各區(qū)及礦區(qū)，凡家庭人均月收入低于450元的，視為低收入家庭。該家庭60周歲以上的老人，應(yīng)向戶口所在地勞動保障工作站申報。經(jīng)醫(yī)保協(xié)管員調(diào)查，并在本社區(qū)公示無誤后，可享受60周歲以上低收入家庭繳費政策。

　　居民醫(yī)保繳費期、享受待遇時間如何規(guī)定？

　　每年9月1日至11月25日為集中辦理居民參保登記、繳費的期限，享受待遇時間為次年1月1日至12月31日；大學(xué)生繳納基本醫(yī)保費和享受醫(yī)療待遇時間為入學(xué)參保繳費的次月至畢業(yè)年份8月31日；醫(yī)療保險年度為每年的9月1日至次年8月31日。

　　居民醫(yī)保如何確定慢性??？

　　居民患上規(guī)定的慢性病病種，憑三級醫(yī)療機構(gòu)診斷證明、病歷資料、近期一寸免冠彩色照片、《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民慢性病病種認定表》，由社區(qū)勞動保障工作站、高校于每月10日前統(tǒng)一向市醫(yī)保中心申請病種認定。市醫(yī)保中心認定后，發(fā)放《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險慢性病門診就醫(yī)證》。居民門診診治慢性病，應(yīng)憑就醫(yī)證、醫(yī)保卡、醫(yī)保病歷本到與市醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

　　門診大病是如何規(guī)定的？

　　門診大病包括四種①惡性腫瘤門診放療；②慢性腎功能不全門診透析；③器官移植后門診使用抗排異藥物；④白內(nèi)障門診超聲乳化人工晶體置入術(shù)。門診大病應(yīng)向醫(yī)保中心提出申請，并填寫相應(yīng)的申請表，經(jīng)批準后其醫(yī)療費可按規(guī)定標準報銷。

　　參保居民如何就醫(yī)？

　　就醫(yī)時，應(yīng)持本人醫(yī)保病歷本、ic卡。發(fā)生的醫(yī)藥費用，除個人負擔(dān)外，其余部分由醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保中心直接結(jié)算。未經(jīng)批準到非定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。經(jīng)批準到外地住院發(fā)生的費用，比照本市相應(yīng)級別定點醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例降低5個百分點。

　　居民住院時應(yīng)注意：①帶ic卡和醫(yī)保病歷本，按醫(yī)院規(guī)定辦理住院手續(xù)；②提示醫(yī)生使用基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施；③住院期間隨時了解消費情況，并要求提供費用明細，簽字生效，未經(jīng)患者或親屬簽字的醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮虎?a href="http://www.kcuv.cn/shebaoka/1219051/">醫(yī)?？?/a>、病歷本留存，以備核對。

　　什么是首診、轉(zhuǎn)診制度？

　　首診指參保居民當年第一次門診就診時，要選擇一家具有門診統(tǒng)籌定點資格的公立社區(qū)服務(wù)中心為本人的首診定點醫(yī)療機構(gòu)，確定后一年不變，本人當年門診就醫(yī)只能在此定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。轉(zhuǎn)診指患者因本人定點醫(yī)療機構(gòu)條件所限，需轉(zhuǎn)往高一級醫(yī)療機構(gòu)治療的情況。個人自負起付段不能重復(fù)收取，醫(yī)療機構(gòu)按本級標準只補足差額部分。例如，一病人在一級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)已擔(dān)負400元，因治療條件所限，轉(zhuǎn)三級醫(yī)療機構(gòu)住院，三級醫(yī)療機構(gòu)起付段是900元，治療終結(jié)時只需補足500元差額部分的起付段即可。

　　急診情況如何就醫(yī)？

　　居民因急診搶救屬于《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險急診搶救病種目錄》所列病種的，可以就近就便就醫(yī)，但應(yīng)在五日內(nèi)到醫(yī)保中心辦理急診搶救病種認定手續(xù)。認定后，住院費可以使用醫(yī)?？ㄔ诰歪t(yī)醫(yī)療機構(gòu)記賬結(jié)算。

　　居民醫(yī)療保險基金支付范圍有哪些？

　　包括在基本醫(yī)療保險的“三個目錄”即“基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施”的范圍內(nèi)支付居民住院按規(guī)定由居民醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用；門診的急診搶救，惡性腫瘤門診放療、慢性腎功能不全門診透析、白內(nèi)障門診超聲乳化人工晶體置入術(shù)、器官移植后門診使用抗排異藥物的個人負擔(dān)以外的費用和部分門診費用。

　　住院執(zhí)行“三個目錄”范圍內(nèi)所發(fā)生醫(yī)療費用居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤嵌嗌伲?

　　居民住院使用屬于基本醫(yī)?；鹬Ц恫糠仲M用的診療項目，個人先自付15%，其余85%再按規(guī)定由個人和基金支付。使用屬于居民醫(yī)保藥品目錄中“乙類目錄”藥品的，個人先自付10%，其余90%再按規(guī)定由個人和基金支付。使用單價在1000元及以上一次性醫(yī)用材料的費用，個人先自付50%，其余50%再按規(guī)定由個人和基金支付。

　　一次住院是如何規(guī)定的？再次住院有什么規(guī)定？

　　居民一次住院是指辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。急診搶救與住院不間斷的，視為一次住院。一例白內(nèi)障門診超聲乳化人工晶體置入術(shù)視為一次住院，其起付標準執(zhí)行就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)的標準。一次住院診治過程跨年度的，按出院結(jié)算時間確定醫(yī)保年度。住院費用在起付段以下的不視為一次住院。再次住院仍按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　居民出院帶藥量是如何規(guī)定的？

　　居民出院或急診搶救終結(jié)帶藥量，急性病不得超過7日量，慢性病不得超過15日量，中草藥不得超過 7日劑量。

　　居民醫(yī)保不予支付的范圍是什么？

　　1、居民醫(yī)保不辦理常駐外地和異地安置人員就醫(yī)；2、居民出國以及赴港、澳、臺地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費用；3、居民因違法犯罪、交通肇事、打架斗毆、酗酒、自殺、故意自傷自殘、醫(yī)療事故等由他方承擔(dān)責(zé)任的醫(yī)療費用，居民醫(yī)保基金不予支付。

　　什么是大額補充醫(yī)療保險？繳費標準是多少？如何賠付？

　　大額補充醫(yī)療保險是指在居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金之外，由參保人按規(guī)定繳費，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為投保人，集體向商業(yè)保險公司投保，超過居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~以上的費用，由商業(yè)保險公司按規(guī)定賠付的醫(yī)療費用。

　　繳費標準：18周歲及以下年齡每人每年繳納10元，18周歲以上每人每年繳納30元，居民應(yīng)在參保登記時與基本醫(yī)保費一并繳納。

　　居民住院在一個年度內(nèi)，超過醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~以上的費用，由商業(yè)保險公司賠付65%，一個年度內(nèi)最高賠付85000元。居民醫(yī)療費超過基金最高支付限額時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及時通知保險公司，居民仍憑醫(yī)保病歷本、ic卡就醫(yī)，費用由個人墊付，診治終結(jié)后，憑全部病歷資料和費用明細，費用收據(jù)等，通過醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向保險公司索賠，20日內(nèi)作出賠付。

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