無憂保社保知識早報：無憂保最近收到很多客戶咨詢醫(yī)保報銷的問題，由于這些客戶中當初在無憂保代繳社保很多都是出于子女上學、生育、購房方面的需要，對于偶爾會用到醫(yī)保的時候，其使用中的報銷問題并不是很清楚。對此，無憂保特別整理了北京醫(yī)保報銷流程及比例相關資料，希望對大家有所幫助。

一、門診費用

報銷范圍：參保人員在個人選擇的醫(yī)療保險定點醫(yī)院或專科醫(yī)院，中醫(yī)醫(yī)院和A類醫(yī)院發(fā)生的普通門診、急診費用。

報銷比例：一個自然年度內發(fā)生的普通門診急診費用在職人員累計超過2000元，2000元以上的部分大額醫(yī)療互助基金支付50%，個人自付50%。退休人員累計超過1300元，1300元以上的部分布滿70周歲的大額醫(yī)療互助基金支付70%個人自付30%，70周歲以上的大額醫(yī)療互助基金支付80%，個人自付20%。一個自然年度內最高支付限額2萬元。

就醫(yī)管理：普通門診，急診費用個人現(xiàn)金支付，發(fā)生的醫(yī)療費用要符合醫(yī)療保險三大目錄庫的范圍，外購藥品時要先在定點醫(yī)院開具專用處方并加蓋醫(yī)療保險外購專用章，再到定點藥店購藥。

報銷流程：一個自然年度內累計超過起付標準，參保人員將單據交到單位或社保所，單位或社保所將單據錄入企業(yè)版，將電子信息及單據申報到醫(yī)保中心。醫(yī)保中心在15個工作日內完成審核，結算，支付工作。

申報材料：普通門診、急診收據，醫(yī)療保險處方，檢查治療的費用明細。

申報日期：每月1-20日，當月費用次月申報，當年費用需再次年1月20日前申報。

二、住院費用

報銷范圍：參保人員在個人選擇的醫(yī)療保險定點醫(yī)院或?？漆t(yī)院，中醫(yī)醫(yī)院和A類醫(yī)院發(fā)生的住院費用。

報銷比例：一個自然年度內首次住院起付標準為1300元，以后每次650元。支付比例分三個檔，以三級醫(yī)院為例，起伏標準：3萬元，在職85%，退休91%，3萬-4萬在職90%，退休94%，4萬以上，在職95%，退休97%。普通住院90天為一個結算周期。精神病住院360天為一個結算周期，起伏標準減半。一個自然年度內統(tǒng)籌基金支付最高7萬元。住院大額最高支付10萬元，住院大額的支付比例一律為70%。

就醫(yī)管理：就醫(yī)時請使用《北京市醫(yī)療保險手冊》。如單位足額交費，個人只需交納部分住院預付金，即可辦理住院手續(xù)。發(fā)生的醫(yī)療費用要符合醫(yī)療保險三大目錄庫的范圍。

報銷流程：出院時醫(yī)院與個人結算清自費和自負部分金額，統(tǒng)籌基金報銷金額由醫(yī)院與區(qū)醫(yī)保中心結算。

三、門診特殊病

報銷范圍：惡性腫瘤放化療，腎透析，腎移植術后服用抗排異藥的參保人員，在辦理了特殊病審批手續(xù)后，發(fā)生的門診特殊病用藥范圍內的門診醫(yī)療費用。

報銷比例：報銷比例同住院。門診特殊病的結算周期是360天為一個結算周期。

就醫(yī)管理：參保人員只能選擇一家醫(yī)院作為特殊病定點醫(yī)院，就醫(yī)時請使用《北京市醫(yī)療保險手冊》。如單位足額交費，個人只需交納個人自費和自負部分金額，統(tǒng)籌基金報銷金額由醫(yī)院與區(qū)醫(yī)保中心結算。

報銷流程：參保人員將單據交到單位或社保所，單位將單據申報到醫(yī)保中心。醫(yī)保中心當日完成審核，結算，支付工作。

全國十三五規(guī)劃明確全民參保計劃，將在2020年前基本實現(xiàn)。全民參保是政策指向也是新的市場空間，無憂保堅定信念承擔起企業(yè)的社會責任，努力做國家全民參保計劃的踐行者。

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