無(wú)憂保社保知識(shí)早報(bào)：從有關(guān)部門(mén)了解到，為確保聊城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行安全，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)可持續(xù)發(fā)展，近日，聊城市印發(fā)了關(guān)于《聊城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法》的通知，將對(duì)參保居民發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總額控制下的復(fù)合式結(jié)算辦法，以合理確定年度住院醫(yī)療費(fèi)用總額控制指標(biāo)。下面由北京代繳社保為你介紹相關(guān)內(nèi)容。

該辦法指出，在全市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)參保居民發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總額控制下的復(fù)合式結(jié)算辦法。每年年初，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，根據(jù)當(dāng)年基金收支預(yù)算及上兩個(gè)年度基金決算情況，在預(yù)留當(dāng)年異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用、門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金后，合理確定該年度的住院醫(yī)療費(fèi)用總額控制指標(biāo)。風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金按上年度基金收入的5%提取，累計(jì)提取不超過(guò)該年度基金收入的15%，主要用于應(yīng)對(duì)基金超支風(fēng)險(xiǎn)。

總額控制指標(biāo)下達(dá)的流程：每年第一季度制訂全年總額控制指標(biāo)，分別由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照統(tǒng)一的計(jì)算方式，在認(rèn)真調(diào)研和測(cè)算的基礎(chǔ)上，分別與市級(jí)和各縣本轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判協(xié)商，提出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度總額控制指標(biāo)的初步意見(jiàn)?？h各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)經(jīng)同級(jí)人力資源和社會(huì)保障局研究同意后報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)業(yè)務(wù)科室對(duì)縣報(bào)送的總額控制指標(biāo)進(jìn)行研究后連同與市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)談判協(xié)商的情況一并分別向分管主任和主任進(jìn)行匯報(bào)，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)召開(kāi)主任辦公會(huì)進(jìn)行研究，報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局局長(zhǎng)辦公會(huì)研究通過(guò)后，由市人力資源和社會(huì)保障局局長(zhǎng)分別與各縣人力資源和社會(huì)保障局局長(zhǎng)和市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)簽訂《XXX縣XX年度居民醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制工作責(zé)任書(shū)》和《XX年度居民醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議書(shū)》。

我市要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視醫(yī)療費(fèi)用總額控制工作，堅(jiān)持因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)的原則，準(zhǔn)確掌握入院、治療、手術(shù)、出院指征和標(biāo)準(zhǔn)，杜絕小病大治、過(guò)度醫(yī)療、濫檢查、亂用藥、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、亂收費(fèi)等現(xiàn)象，嚴(yán)格遵循單病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要求，嚴(yán)禁因總額預(yù)算減少診療服務(wù)和項(xiàng)目，拒收、推諉符合住院標(biāo)準(zhǔn)的患者等現(xiàn)象發(fā)生。同時(shí)落實(shí)責(zé)任追究制度，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要切實(shí)履行工作職能，加大監(jiān)管力度，嚴(yán)肅查處違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)一起查處一起，情節(jié)嚴(yán)重者移交司法機(jī)關(guān)嚴(yán)肅處理，確保參保居民的利益不受侵害。

總額控制指標(biāo)可在年度中間進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整

發(fā)生以下情形的，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)可在年度中間進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，或在年終決算時(shí)予以考慮：開(kāi)放床位經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)，大幅度增減的；醫(yī)院收費(fèi)如國(guó)家政策調(diào)整，影響收費(fèi)大幅度增減的；發(fā)生重組、兼并、破產(chǎn)、停業(yè)的；被取消定點(diǎn)資格終止服務(wù)協(xié)議的；其他情況需要調(diào)整的。

調(diào)整的程序：市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。各縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向各縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后向縣人力資源和社會(huì)保障局提出調(diào)整意見(jiàn)，經(jīng)縣人力資源和社會(huì)保障局研究同意后，報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定。

全國(guó)十三五規(guī)劃明確全民參保計(jì)劃，將在2020年前基本實(shí)現(xiàn)。全民參保是政策指向也是新的市場(chǎng)空間，無(wú)憂保堅(jiān)定信念承擔(dān)起企業(yè)的社會(huì)責(zé)任，努力做國(guó)家全民參保計(jì)劃的踐行者。

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