無憂保社保知識早報：沈陽市人力資源和社會保障局、沈陽市財政局下發(fā)《關(guān)于調(diào)整我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額及大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險有關(guān)政策的通知》，本通知自2016年1月1日起執(zhí)行。下面由北京代繳社保為您介紹相關(guān)內(nèi)容。

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》統(tǒng)籌基金“最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右”的要求，沈陽市人力資源和社會保障局對沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險有關(guān)政策進(jìn)行調(diào)整。

為了提高沈陽市參保人員醫(yī)保待遇，滿足參保人員基本醫(yī)保需求，沈陽市人力資源和社會保障局對沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額進(jìn)行調(diào)整。調(diào)整后的統(tǒng)籌基金年最高支付限額由現(xiàn)行的10萬元提高到15萬元。

為了保證大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險基金平穩(wěn)運(yùn)行，減輕參保人員大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步提高大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險待遇，沈陽市就城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險政策進(jìn)行調(diào)整。

調(diào)整后的大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險年最高支付限額由現(xiàn)行的35萬元提高到45萬元。同時，為了保證大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險費(fèi)收支平衡，根據(jù)城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險的運(yùn)行情況，大額醫(yī)療費(fèi)用助保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由每人每年96元調(diào)整到每人每年132元。靈活就業(yè)參保人員，破產(chǎn)、關(guān)閉及注銷的用人單位退休人員全部由個人繳納。要提醒大家的是，參保人員應(yīng)于每年12月繳納次年的大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險費(fèi)。

《通知》還要求商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，提高大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

按照規(guī)定，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險成本為實(shí)際發(fā)生額的3%；大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險盈利率為實(shí)際發(fā)生額的3%。其中盈利率的50%與控費(fèi)情況掛鉤，按審查不合理醫(yī)療費(fèi)用的50%比例計提，最高不超過1.5%。

大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險實(shí)際使用結(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)下一年度，用于抵減下一年度保險費(fèi)。發(fā)生政策性虧損時，承辦公司提供運(yùn)營情況分析報告，由市人力資源和社會保障局協(xié)調(diào)市財政局予以調(diào)整。

溫馨提示

1、用人單位參保需補(bǔ)繳的2016年大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險差額部分，按文件發(fā)布次月核定的實(shí)際參保人數(shù)計算。 2、參保人員在2016年《通知》發(fā)布之日前所發(fā)生的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)用、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險費(fèi)用，按照原規(guī)定予以報銷。

3、參保人員僅因大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整出現(xiàn)的欠費(fèi)封鎖，可直接由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核后在院端享受待遇；異地醫(yī)療費(fèi)用在補(bǔ)繳大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險費(fèi)后，方可審核報銷相關(guān)費(fèi)用。

全國十三五規(guī)劃明確全民參保計劃，將在2020年前基本實(shí)現(xiàn)。全民參保是政策指向也是新的市場空間，無憂保堅定信念承擔(dān)起企業(yè)的社會責(zé)任，努力做國家全民參保計劃的踐行者。

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