無憂保社保知識早報：原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合整合為居民社會醫(yī)保，少兒首次納入門診統(tǒng)籌保障范圍，住院分娩醫(yī)療費納入醫(yī)保。18日，青島市發(fā)布《青島市社會醫(yī)療保險辦法》，居民醫(yī)保繳費標準將提高，其中，少兒醫(yī)保每年需繳110元。新辦法將于2015年1月1日起實施。青島市社會醫(yī)療保險報銷，職工一年最高可報90多萬元，下面由為您介紹相關內容。

醫(yī)保之變：門診、住院、大病，全都進醫(yī)保

根據《青島市社會醫(yī)療保險辦法》，原職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合三項醫(yī)保制度將統(tǒng)一規(guī)范，三項醫(yī)保整合為職工社會醫(yī)療保險和居民社會醫(yī)療保險兩項保險，其中居民社會醫(yī)療保險整合了原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農合。

《辦法》規(guī)定，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人統(tǒng)一按照“基本醫(yī)療保險+大病醫(yī)療保險+大病醫(yī)療救助”三層保障享受社會醫(yī)療保險待遇。其中，基本醫(yī)保解決住院和門診大病，大病醫(yī)保主要解決參保人范圍內費用個人負擔過重問題，大病醫(yī)療救助主要解決參保人范圍外費用個人負擔過重問題。

居民個人繳費標準提高

職工醫(yī)保的參保范圍、繳費標準和個人賬戶計入標準，維持現(xiàn)行規(guī)定不變。

考慮城鄉(xiāng)居民繳費能力，并參考省內其他城市個人繳費水平，2015年居民醫(yī)保個人繳費標準確定為：少年兒童每人110元；大學生每人80元；成年居民分兩個繳費檔次，一檔每人350元，二檔每人110元，由成年居民以戶為單位，按年度選擇同一繳費檔次。其中，原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的成年居民按一檔標準繳費。

另外，市政府確定明年適當提高各級財政補貼標準：對選擇一檔繳費的成年居民，財政每人補貼560元；對選擇二檔繳費的成年居民、少年兒童和大學生，財政每人補貼440元。

職工一年最高可報90多萬元

《辦法》規(guī)定，參保人社會醫(yī)療保險待遇包括基本醫(yī)療保險待遇、大病醫(yī)療保險待遇和大病醫(yī)療救助待遇，并相應提高了最高保障額度。職工和居民基本醫(yī)療保險，年度最高支付限額分別為20萬元、18萬元；大病醫(yī)療保險，年度最高支付限額60萬元；大病醫(yī)療救助，年度最高救助10萬元以上。三項待遇合計，職工醫(yī)保參保人年最高保障額度達到90多萬元，比現(xiàn)行提高了10萬元；居民醫(yī)保參保人達到88多萬元，比原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保提高了10萬元，比原新農合提高了40至60萬元。

騙取社保，最高罰五倍金額

《辦法》對社會醫(yī)療保險醫(yī)藥服務機構定點管理、醫(yī)療保險費用即時結算、參保人權利義務、單位和個人及定點醫(yī)藥機構的禁止行為、社會醫(yī)療保險監(jiān)督檢查及法律責任等作了明確規(guī)定，特別加大了對造假參保、造假騙保等行為的處罰力度。

根據《辦法》，騙取社保待遇的，由人社主管部門責令退回騙取的社會醫(yī)?；穑庲_取金額二倍以上五倍以下罰款。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

新醫(yī)保九大利好

1.大病醫(yī)保不限病種

建立了城鄉(xiāng)統(tǒng)一的大病醫(yī)療保險制度。

超限保障方面，對超出基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上且符合統(tǒng)籌支付范圍的醫(yī)療費，職工醫(yī)保參保人按90%報銷；居民醫(yī)保參保人，一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學生按80%報銷，二檔繳費的成年居民按70%報銷。一個年度內最高支付40萬元。

大額保障方面，對參保人一個年度內個人范圍內負擔費用累計超過大病醫(yī)療保險起付標準以上的部分，職工醫(yī)保參保人按75%報銷，比原來提高了5個百分點；一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學生按60%報銷；二檔繳費的成年居民按50%報銷。一個年度內最高支付20萬元。其中，尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療參保人的大病醫(yī)療保險起付標準更低，報銷比例更高。

大病保險制度的建立，改變了過去新農合按病種享受大病保險的做法，城鄉(xiāng)全體參保人不分病種，統(tǒng)一按費用額度實施保障。

2.特藥特材醫(yī)療費報70%

《辦法》規(guī)定，城鄉(xiāng)全體參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)一按70%報銷。

大額救助。參保人個人負擔的、符合規(guī)定的范圍外醫(yī)療費用，一個年度內累計超過5萬元以上部分，城鄉(xiāng)全體參保人統(tǒng)一按60%報銷。一個年度內最高支付10萬元。

3.城鎮(zhèn)少兒首保門診醫(yī)療

與原辦法相比，門診最高保障額度普遍略有提高，城鎮(zhèn)少年兒童首次納入門診統(tǒng)籌保障范圍，大學生報銷比例提高了10個百分點。

職工醫(yī)保參保人，報銷比例為60%，一個年度內最高支付1120元；居民醫(yī)保參保人，一檔繳費的成年居民報銷比例為50%，一個年度內最高支付720元；二檔繳費的成年居民及少年兒童報銷比例為40%，一個年度內最高支付300元；大學生報銷比例為70%，并不設最高支付限額。

4.生育費用納入醫(yī)保

原城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員僅繳納社會養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險，不繳納生育保險費，沒有生育醫(yī)療待遇；城鎮(zhèn)居民也沒有生育醫(yī)療待遇的制度安排；新農合僅在部分區(qū)市有生育醫(yī)療費用報銷待遇。

《辦法》將靈活就業(yè)人員和居民醫(yī)保參保人在定點醫(yī)院符合計劃生育政策的住院分娩醫(yī)療費，納入了醫(yī)保支付范圍，保障了生育婦女基本醫(yī)療需求。

5.門診大病病種范圍統(tǒng)一

門診大病是對患有重大疾病的參保人進行門診報銷的一項待遇制度，較之于門診統(tǒng)籌保障的額度和報銷比例更高，但實行按病種準入。《辦法》規(guī)定，職工和居民參保人執(zhí)行統(tǒng)一的門診大病病種范圍，但職工醫(yī)保和居民醫(yī)保、居民兩檔之間執(zhí)行不同的報銷比例。

6.基本藥物報銷比例提高

在門診統(tǒng)籌待遇上，職工和居民社會醫(yī)保參保人使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費用，支付比例提高10個百分點。

在門診大病待遇上，成年居民在實行基本藥物制度的社區(qū)定點醫(yī)療機構使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費用，支付比例提高10個百分點。

在住院待遇上，成年居民在實行基本藥物制度的街道、鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，支付比例提高5個百分點。

7.農村居民可享長期醫(yī)護保險

青島市從2012年7月起，建立了覆蓋城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的長期醫(yī)療護理保險制度，但農村居民尚無制度安排。

《辦法》規(guī)定，城鄉(xiāng)參保人因年老、疾病或者傷殘等喪失自理能力需要長期護理的，由社會保險經辦機構按照規(guī)定評估后，根據參保人的失能狀況和護理方式享受長期護理保險待遇。具體實施辦法有關部門將另行制定。

8.農村居民用藥報銷范圍擴大

原城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民執(zhí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)“三個目錄”，原新農合執(zhí)行單獨的“三個目錄”，目錄范圍和結構存在不小的差異。比如農村居民用藥報銷范圍大約900余種，而城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民用藥報銷范圍2400余種?！掇k法》規(guī)定，職工社會醫(yī)療保險和居民社會醫(yī)療保險執(zhí)行統(tǒng)一的“三個目錄”，農村居民用藥報銷范圍擴大。

9.農村兒童醫(yī)保待遇提高

《辦法》規(guī)定，農村學生兒童與城鎮(zhèn)少年兒童一樣，按較低檔次繳費，但單獨享受高于一檔的待遇，農村兒童普遍受益。比如，農村兒童住院及門診大病報銷比例比原新農合高出10—25個百分點。

另外，城鎮(zhèn)少年兒童可享受的獨生子女住院、門診大病、意外傷害門診醫(yī)療報銷比例提高5個百分點的政策也繼續(xù)保留，并將這一政策擴展到了農村少年兒童中的獨生子女群體。

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