無憂保社保知識早報：佛山去年的一起驚天騙保案發(fā)生后，禪城區(qū)社保局4名工作人員被公訴。當時的社保案情掀起軒然大波：禪城區(qū)社保局內合同工羅文浩，通過偽造 虛假的報銷材料，讓50人“患病”后申請醫(yī)保報銷，狂騙佛山醫(yī)保近千萬元。因為涉及巨額醫(yī)保基金被騙，禪城區(qū)社保局副局長黃某、醫(yī)療保險科科長蔡某、醫(yī)療保險科副科長吳某、醫(yī)保科辦事員蔡某涉嫌未嚴把申報材料審查關，構成玩忽職守，被提起公訴。禪城法院一審認定，四人無罪。目前，禪城檢察院已提出抗訴。禪城社保局合同工騙醫(yī)保近千萬 一審判無罪，下面由為您介紹案件具體內容。

禪城社保局四人被查

驚天騙社保案男主角羅文浩是借調到禪城區(qū)社保局醫(yī)療科的合同工，2012年11月至2013年7月期間，他以幫忙辦理社保為由，向陳某等50人借用身份證， 后偽造上述人員異地就醫(yī)病歷、出院證明、費用清單和發(fā)票等虛假材料，遞交社保局，申請報銷職工及居民醫(yī)療保險款項，狂騙佛山醫(yī)療保險報銷款共計920余萬 元。

被羅文浩成功騙取醫(yī)保基金的43宗詐騙中，發(fā)生在禪城區(qū)社保局的就有39宗，涉及金額共計821萬余元。

案發(fā)后，禪城區(qū)社保局統(tǒng)計得出，在羅文浩詐騙案中，39人的報銷材料，只有陳某一人的手續(xù)是齊全的，其他38人次缺探訪證明，35人次缺轉院申請，只有35人提供了轉診證明。

禪城區(qū)社保局副局長黃某、醫(yī)療保險科科長蔡某、醫(yī)療保險科副科長吳某、醫(yī)?？妻k事員蔡某涉嫌未把好材料審查關。2014年3月19日，佛山市檢察院將四人涉嫌玩忽職守的案件移交禪城區(qū)檢察院反瀆局辦理。

法院一審判決四人無罪

禪城區(qū)檢察院認為黃某、蔡某、吳某既沒有親自審查申請材料，也沒有要求醫(yī)療保險科工作人員對申報材料進行嚴格審查以及核實參保人是否實際住院治療的情況下，就通過上述的醫(yī)療費用報銷，導致羅文浩成功騙取醫(yī)療保險基金。蔡某在經辦職工社保零星醫(yī)療保險報銷單據時，未對申報材料進行嚴格審查以及核實參保人是否實 際住院治療，導致醫(yī)療保險基金被詐騙，應當以玩忽職守罪追究其刑事責任。

但是，禪城法院于2015年1月20日、1月29日、7月16日、10月16日四次公開開庭審理此案后，于11月9日作出一審判決：四人無罪。

禪城法院認為，羅文浩騙保案的發(fā)生是因為佛山市醫(yī)療保險待遇核發(fā)的制度存在漏洞，以及相關部門在突破制度規(guī)定的內容后未及時補充完善，四被告人并不存在未履職或不正確履職而導致公共利益嚴重受損的行為，故公訴機關指控四被告人犯玩忽職守罪的理由不成立。

目前，禪城檢察院已經提出抗訴。

焦點

1 探訪、轉診證明是否必需？

公訴機關指出，根據醫(yī)保辦理規(guī)程，如果在廣州醫(yī)院住院就醫(yī)的，按規(guī)定必須提供發(fā)票、出院小結、出院證明、費用明細清單、轉診證明等材料；參保人員在未與佛山市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)聯(lián)網的廣州醫(yī)療機構就醫(yī)，還必須提供《佛山市醫(yī)療保險廣州就醫(yī)人員探訪證明》，回參保所在市、區(qū)社保機構辦理結算時，辦事人員需核對管 理服務處出具的佛山市醫(yī)療保險廣州就醫(yī)人員探訪證明。據此，公訴人認為，黃某等四人該為審查材料完整性不嚴擔責。

但是，禪城法院認 為，探訪證明不是零星報銷的必須材料。另外，羅文浩騙保案中，涉及的異地就醫(yī)的38名參保人未按規(guī)定提前報社保部門批準轉院以及提交轉診證明，但事后均向 禪城區(qū)社保局提交了轉院申請，且得到批準。禪城法院認為，轉診證明雖有制度規(guī)定，但在實際執(zhí)行中已經變通，且佛山市社保局對此持默許態(tài)度。

2 報銷材料該由誰查？

公訴機關認為，黃某等四人應該對材料是否完整進行審查。而禪城法院認為，對于參保人提交的報銷材料是否齊備、形式是否合法應由鎮(zhèn)街分局工作人員承擔主要責任，而不是由四被告人負主要責任。

3 人為疏忽還是制度漏洞？

禪城法院認為，根據相關規(guī)定，對零星醫(yī)療報銷的實質審查存在無法完成的制度漏洞，而非四被告人的工作失職。首先，所謂的探訪制度并未完全落實到位。其次，案發(fā)時，禪城區(qū)社保局與廣州相關醫(yī)院進行社保報銷異地結算未全面普及，亦存在數據不能及時、完全共享的情況，導致零星醫(yī)療報銷的實質審查無法完成。此外，過 多的工作量與制度要求辦理完結的時間規(guī)定限制了實質審查工作的進行。

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