無憂保社保知識(shí)早報(bào)：無憂保報(bào)道，近日，長沙市人社局、長沙市財(cái)政局印發(fā)了《長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則》，在重點(diǎn)保障參保人員住院醫(yī)療需求的基礎(chǔ)上，將普通疾病門診納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，擴(kuò)大了門診報(bào)銷范圍、提高了門診支付限額及報(bào)銷比例，進(jìn)一步減輕了參保居民門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　2007年，長沙市啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，將職工醫(yī)保制度范圍外的城鎮(zhèn)居民納入醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍；2010年，率先全省實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，打破城鄉(xiāng)二元分割，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民同城同待遇，“城里鄉(xiāng)里一個(gè)樣”；2011年12月，率先全省出臺(tái)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法，首次將門診費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范圍；2015年12月，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策全面落地實(shí)施；2016年9月，實(shí)施大病保險(xiǎn)特殊藥品支付制度；2017年，出臺(tái)新的《長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額……

　　2018年，根據(jù)前期工作實(shí)踐，長沙市進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌管理機(jī)制，提升門診支付待遇。一路走來，長沙市醫(yī)保政策日趨完善，醫(yī)保待遇逐步提高，真正保障了城鄉(xiāng)居民“病有所醫(yī)”。

　　細(xì)則規(guī)定

　　1、報(bào)得越來越多：年度內(nèi)最高支付限額800元

　　“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌待遇享受期與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期一致。”據(jù)悉，《細(xì)則》適用于參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)且按照相關(guān)規(guī)定足額繳納了基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保費(fèi)的參保居民。

　　根據(jù)《細(xì)則》規(guī)定，參保居民在門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為800元，門診統(tǒng)籌資金按照村衛(wèi)生室的支付比例為70%，參保居民自負(fù)30%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的支付比例為60%，參保居民自負(fù)40%；院校校醫(yī)院或醫(yī)務(wù)室支付比例為70%，參保大中專學(xué)生、以學(xué)校為單位整體參保的普通學(xué)生自負(fù)30%的標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　《細(xì)則》明確，在非門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；超出普通門診統(tǒng)籌最高支付限額的門診醫(yī)療費(fèi)用；享受特殊病種門診醫(yī)療補(bǔ)助期間，因該病種發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用；已納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金結(jié)算的門診急診搶救醫(yī)療費(fèi)用；住院期間發(fā)生的門診統(tǒng)籌的醫(yī)療費(fèi)用；應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的門診醫(yī)療費(fèi)用；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的門診醫(yī)療費(fèi)用；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的門診醫(yī)療費(fèi)用不納入門診統(tǒng)籌資金支付范圍。

　　2、結(jié)算越來越方便：參保居民只需支付個(gè)人自負(fù)部分

　　據(jù)悉，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診就醫(yī)將實(shí)行定點(diǎn)管理。參保居民在辦理參保手續(xù)時(shí)，可在統(tǒng)籌地區(qū)公布的門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名單中，自愿選擇一家村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為其門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。

　　參保居民未選擇、登記門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的，默認(rèn)居民戶籍所在地村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為其門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)；參保大中專學(xué)生、以學(xué)校為單位整體參保的普通學(xué)生門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為所屬院校按相關(guān)規(guī)定指定的院校所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)或就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

　　參保居民在門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診時(shí)，要出示社會(huì)保障卡，按要求在有關(guān)結(jié)算單據(jù)上簽名認(rèn)可，并留下聯(lián)系電話。

　　《細(xì)則》規(guī)定，參保居民在門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，全部納入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)結(jié)算管理。參保居民完成門診治療后，只需支付按政策規(guī)定的個(gè)人自負(fù)部分，應(yīng)由門診統(tǒng)籌資金支付的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按月?lián)?shí)結(jié)算。

　　2011年3月，長沙市實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，全市居民不分城鄉(xiāng)差異、不分區(qū)域，統(tǒng)一參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。為了拓寬城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障功能、降低參保居民門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，長沙先行先試，作為全國14個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系城市之一，制定出臺(tái)《長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法》，率先實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌，并創(chuàng)新性地推行了“額度人頭包干、費(fèi)用定額結(jié)算、就醫(yī)基層首診、上下雙向轉(zhuǎn)診”的門診統(tǒng)籌模式，得到了人社部的高度肯定，并作為成功經(jīng)驗(yàn)面向全國推廣。

　　“這一政策在完善全市城鄉(xiāng)居民普通門診政策體系、實(shí)施規(guī)范管理、指導(dǎo)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌工作開展方面發(fā)揮了巨大的現(xiàn)實(shí)作用。”長沙市人社局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹。自2012年至2017年12月，僅市本級就有244.46萬人次享受了門診統(tǒng)籌待遇，報(bào)銷門診費(fèi)用共計(jì)8630.23萬元。但隨著國家和省市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步深入，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保各項(xiàng)改革攻堅(jiān)任務(wù)對門診統(tǒng)籌工作提出更高要求。

　　正是在這一背景下，長沙市人社局根據(jù)省人社廳有關(guān)政策制定實(shí)施《細(xì)則》，在政策層面建立了全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌機(jī)制。

　　“《細(xì)則》的頒布實(shí)施，將使廣大城鄉(xiāng)居民穩(wěn)步受益?！痹撠?fù)責(zé)人介紹，《細(xì)則》在重點(diǎn)保障參保居民住院和門診大病醫(yī)療支出的基礎(chǔ)上，將城鄉(xiāng)居民參?；颊唛T診小病醫(yī)療費(fèi)用納入基金支付范圍，減輕了居民門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步緩解了老百姓“看病貴、看病難”問題。

　　此外，通過開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌，有力地提高全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，拓寬保障功能，減輕群眾門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。依托村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推進(jìn)門診統(tǒng)籌工作，在方便群眾就醫(yī)、降低醫(yī)療成本的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)形成“小病去社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的醫(yī)療服務(wù)格局。

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　　1城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)：2015年12月，長沙出臺(tái)《長沙市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》，首次實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，進(jìn)一步避免參保人員因病致貧、因病返貧。2015年至2017年12月，我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金為47395名大病參保患者報(bào)銷大病醫(yī)療費(fèi)用5.4億元。

　　政策規(guī)定：參保居民個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)費(fèi)用累計(jì)超過2萬元的，分四段進(jìn)行累計(jì)補(bǔ)償，起付標(biāo)準(zhǔn)3萬元部分報(bào)銷50%，3萬元至8萬元部分報(bào)銷60%，8萬元至15萬元部分報(bào)銷70%，15萬元以上部分報(bào)銷80%，年度累計(jì)補(bǔ)償金額不超過20萬元。

　　2大病保險(xiǎn)特殊藥品支付制度

　　2016年9月，長沙啟動(dòng)大病保險(xiǎn)特殊藥品支付制度，將“尼洛替尼”等16種治療重大疾病臨床必須、療效確切、價(jià)格昂貴，且已通過談判機(jī)制納入湖南省大病保險(xiǎn)支付范圍的特殊藥品，實(shí)施按比例基金支付，減輕大病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。自啟動(dòng)以來，長沙市大病特藥工作獲得省廳高度肯定，在全省工作會(huì)議上作了典型經(jīng)驗(yàn)介紹。截至2018年4月，我市共為3230名大病保險(xiǎn)患者報(bào)銷特殊藥品費(fèi)用近1億元。

　　政策規(guī)定：特保待遇包括大病保險(xiǎn)支付待遇和按規(guī)定獲得的無償供藥待遇。其中，在大病保險(xiǎn)支付待遇方面，特藥費(fèi)用支付不另行設(shè)立起付線。一個(gè)參保年度內(nèi)，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參?；颊甙l(fā)生符合規(guī)定的特藥費(fèi)用，職工按照特藥的醫(yī)保結(jié)算價(jià)格納入大病醫(yī)療互助費(fèi)支付，城鄉(xiāng)居民納入大病保險(xiǎn)基金支付。6萬元以內(nèi)職工按70%、城鄉(xiāng)居民按60%支付；6萬元以上12萬元以內(nèi)職工按60%、城鄉(xiāng)居民按50%支付，超過12萬元的特藥費(fèi)用，不納入支付范圍。

　　3城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新規(guī)緩解因病致貧

　　2017年6月，長沙市按照國家、省有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定，以民生為本為根本要求，從維護(hù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療權(quán)益、保障醫(yī)保待遇出發(fā)，結(jié)合長沙市城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療需求以及醫(yī)保運(yùn)行的實(shí)際情況，制定了《長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，進(jìn)一步完善全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系，提高全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平。

　　政策規(guī)定：一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)最高支付限額由原來的10萬元提高至15萬元。

　　參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢幢壤Ц?，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)支付比例由80%提高至85%；縣級二類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由60%提高至70%；其他二類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由60%提高至65%；市級一類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由50%提高至60%。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金設(shè)置住院起付標(biāo)準(zhǔn)，住院起付標(biāo)準(zhǔn)具體為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為200元；三類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為300元；二類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元；市級一類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1100元。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)多次住院的，累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)以省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高起付標(biāo)準(zhǔn)為限額。

　　4省內(nèi)外異地就醫(yī)結(jié)算走向通途

　　2017年8月，我市全面實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，目前共有48家醫(yī)院接入國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，迄今為止異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)運(yùn)行平穩(wěn)，省內(nèi)省外異地就醫(yī)結(jié)算走向通途，老百姓真正享受到了高效便捷的醫(yī)保異地結(jié)算服務(wù)。目前，已有16389名參保人員完成異地備案登記，共有2000多人享受到了異地就醫(yī)結(jié)算這一便民服務(wù)。

　　政策規(guī)定：三類參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可以納入直接結(jié)算范圍。三類參保人員分別是異地安置參保人員，指在異地定居并且戶籍遷入定居地的退休人員、在異地長期居住生活且符合參保地規(guī)定的人員和用人單位派駐異地工作且符合參保地規(guī)定的人員；異地轉(zhuǎn)診參保人員，指符合參保地異地轉(zhuǎn)診規(guī)定的人員；異地急診參保人員，指在統(tǒng)籌區(qū)外務(wù)工、出差、探親、旅游等因急診搶救需住院治療的人員。

　　辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)行登記備案管理。未辦理登記備案手續(xù)、在異地住院的參保人員將無法享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。另外，普通門診醫(yī)療費(fèi)用及意外傷害的住院醫(yī)療費(fèi)用不納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。

　　參保居民在門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的下列門診醫(yī)療費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌資金支付范圍：

　　村衛(wèi)生室提供的與其功能相適應(yīng)的基本醫(yī)療服務(wù)；

　　《國家基本藥物目錄》的藥品，湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的甲類、乙類藥品；

　　診療項(xiàng)目：

　　1.診查項(xiàng)目：血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查、大便潛血試驗(yàn)、血糖測定、尿糖測定、肝功能、腎功能、血清電解質(zhì)測定、血沉測定、血脂測定、白帶常規(guī)、尿妊娠試驗(yàn)、X線、數(shù)字化攝影、心電圖、黑白B超；

　　2.治療項(xiàng)目：洗胃、霧化吸入、吸氧、清創(chuàng)縫合、拆線、拔甲治療、導(dǎo)尿、表面麻醉、局部浸潤麻醉、婦科沖洗治療、小搶救、耳鼻喉異物取出術(shù)；

　　3.門診手術(shù)：各類膿腫切開術(shù)、牙拔除術(shù)、包皮環(huán)切術(shù)、各類關(guān)節(jié)脫位或骨折手法復(fù)位術(shù)；

　　4.基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目中零自負(fù)的中醫(yī)診療項(xiàng)目。

　　一般診療費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的部分；

　　參保居民與家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約的基礎(chǔ)服務(wù)包括基本醫(yī)療服務(wù)。

　　其他符合國家、省、市規(guī)定的納入普通門診統(tǒng)籌資金支付的費(fèi)用。

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