無憂保社保知識(shí)早報(bào)：無憂保報(bào)道，昨天，市政府辦公廳公布了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施方案》。南京將全面建立并不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系，全面推行總額控制下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，重點(diǎn)推行住院按總額預(yù)算、病種、床日付費(fèi)管理，門診試行按人頭付費(fèi)管理。2018年，按病種付費(fèi)數(shù)達(dá)到180種以上；2020年，按病種付費(fèi)數(shù)不少于260種，住院費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，大范圍推行按病種付費(fèi)意味著醫(yī)改邁出了實(shí)質(zhì)性一步。

　　去醫(yī)院看病，從門診到住院、從檢查到手術(shù)，要花哪些錢、花多少錢，往往取決于醫(yī)生的處方內(nèi)容?；颊咄鹊娇赐炅瞬。拍軓氖召M(fèi)清單上知道花了多少錢。此次《方案》中提出的按病種付費(fèi)，則是從患者入院，按病種治療管理流程接受規(guī)范化診療，達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)后出院，整個(gè)過程中發(fā)生的診斷、治療、手術(shù)等各項(xiàng)費(fèi)用，都一次性打包收費(fèi)。醫(yī)院按此標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，醫(yī)保基金和參?；颊甙匆?guī)定比例付費(fèi)。南京一家三甲醫(yī)院的負(fù)責(zé)人認(rèn)為，這種支付方式有很多優(yōu)點(diǎn)，最明顯的就是倒逼醫(yī)院和醫(yī)生從以往的過度診療狀態(tài)向正常狀態(tài)回歸。

　　2018年，南京按病種付費(fèi)數(shù)達(dá)到180種以上，2020年不少于260種。哪些疾病將納入按病種付費(fèi)范圍？《方案》明確，將兒童白血病、兒童先天性心臟病等22類重大疾病納入按病種付費(fèi)范圍。逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入病種定額結(jié)算范圍。并且以既往費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)保基金支付能力為基礎(chǔ)，在保證療效的基礎(chǔ)上科學(xué)合理確定病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

　　根據(jù)價(jià)格指數(shù)、醫(yī)保基金支付能力及醫(yī)療費(fèi)用支出水平等，適時(shí)調(diào)整結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)還將建立費(fèi)用監(jiān)測(cè)機(jī)制，發(fā)現(xiàn)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)普遍高于或低于實(shí)際水平的，及時(shí)調(diào)查分析原因，適時(shí)調(diào)整。

　　《方案》還提出，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行總額預(yù)算管理，分為一般住院費(fèi)用和特殊住院費(fèi)用。一般住院費(fèi)用實(shí)行調(diào)控管理結(jié)算，特殊住院費(fèi)用實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目或定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。特殊住院費(fèi)用包括病種定額結(jié)算費(fèi)用、床日定額結(jié)算費(fèi)用、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算費(fèi)用等，一般住院費(fèi)用為上述特殊住院費(fèi)用以外的住院費(fèi)用。據(jù)了解，總額預(yù)算管理可加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的控制，有效地遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)開大處方、亂檢查、亂收費(fèi)、任意擴(kuò)大服務(wù)項(xiàng)目等弊端。

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