無憂保社保知識(shí)早報(bào)：北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀

一醫(yī)保患者門診就醫(yī)管理規(guī)定

1門診就醫(yī)時(shí)，請(qǐng)出示“社?？ā?、《北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病歷手冊(cè)》、《新發(fā)與補(bǔ)社會(huì)保障卡領(lǐng)卡證明》等證件，我掛號(hào)室工作人員對(duì)證件進(jìn)行核查。參保人員應(yīng)保證《病歷手冊(cè)》連續(xù)使用，因未持社?？ň歪t(yī)等個(gè)人原因造成的違反規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

2門診開藥量執(zhí)行急性病不超過3日量、慢性病不超過7日量、行動(dòng)不便者半月量；患有冠心病、高血壓、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、腦血管病、前列腺肥大以及惡性腫瘤，為病情穩(wěn)定需長期服用的同一類藥品，不超過1月量。

3在“社?？ā睊焓?、“社保卡”報(bào)修、單位欠費(fèi)、異地安置、手工報(bào)銷期間的情況下，按醫(yī)保身份給予全費(fèi)掛號(hào)，全額現(xiàn)金結(jié)算，參保人員到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行手工報(bào)銷。對(duì)未持“社保卡”就醫(yī)等個(gè)人原因造成違規(guī)的，醫(yī)院給予按自費(fèi)掛號(hào)交費(fèi)。

4“社?？ā毖a(bǔ)期間，參保人員需主動(dòng)出示【新發(fā)與補(bǔ)社會(huì)保障卡證明】，掛號(hào)按醫(yī)保身份給予全費(fèi)掛號(hào)，全額現(xiàn)金結(jié)算，參保人員到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行手工報(bào)銷。

5病情穩(wěn)定需長期服用同類藥品，但因患有精神類疾病或行動(dòng)不便、長期臥床等原因不能到醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，可由家屬代開藥品，限連續(xù)開藥三次，需持患者本人的身份證、社?？跋嚓P(guān)診斷證明。連續(xù)取藥三次后的患者須到醫(yī)院復(fù)診。

6醫(yī)保患者所服用的藥品未用完，提前開藥不能超5天，我院雙休日安排門診，法定節(jié)日無門診，春節(jié)、國慶長假期間將分別安排兩天門診。請(qǐng)患者按此項(xiàng)規(guī)定，自行調(diào)整開藥時(shí)間。

7持社保卡就醫(yī)患者的藥品處方必須當(dāng)天交費(fèi)，截止當(dāng)日晚六點(diǎn)半，過時(shí)無效。如果當(dāng)日交費(fèi)前處方丟失，由醫(yī)師負(fù)責(zé)重打當(dāng)日處方。當(dāng)日之后需取藥，請(qǐng)重新掛號(hào)就診。

8醫(yī)保患者可持本院經(jīng)治醫(yī)師開具的處方到定點(diǎn)藥店購藥，但需加蓋醫(yī)院醫(yī)保公章才能生效。

9門診醫(yī)?；颊咝枰形以翰痪邆涞臋z查、檢驗(yàn)、治療等項(xiàng)目，不辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，建議患者直接到個(gè)人選定的定點(diǎn)醫(yī)院就診。

10根據(jù)北京市醫(yī)保中心政策文件規(guī)定，使用醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療時(shí)，凡檢查治療項(xiàng)目屬于乙類及單項(xiàng)檢查、治療費(fèi)用在200元以上的均需個(gè)人負(fù)擔(dān)8%，部分檢查、治療費(fèi)用需個(gè)人負(fù)擔(dān)20%；檢查、治療項(xiàng)目中使用單項(xiàng)費(fèi)用500元以上的貴重醫(yī)用材料，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%。凡醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)藥品中注明“需個(gè)人部分負(fù)擔(dān)”的藥品，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。

11統(tǒng)籌基金用于支付醫(yī)?；颊叩淖≡嘿M(fèi)用。統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)是指在統(tǒng)籌基金支付前按規(guī)定必須由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用額度，也就是通常所說的進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付的“門檻”。

12最高支付限額分基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額，及住院大額醫(yī)療互助資金最高支付限額。也就是基金支付范圍的“封頂線”。

13在職基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診報(bào)銷比例是，在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)超過1800元以上的，門診大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付70％。70歲以下退休人員，在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)超過1300元以上的，門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為85%。70歲以上退休人員，在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)超過1300元以上的，門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為90%。

14職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)第一次住院起付線為1300元，第二次以后住院起付線為650元。

15在職和退休醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為10萬元，大額醫(yī)療互助基金最高支付限額為20萬元。

16城鎮(zhèn)居民門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)為650元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%，在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)支付的最高數(shù)額為2000元。

17老年人、無業(yè)居民的住院起付線均為1300元，在一個(gè)年度內(nèi)第二次及以后住院起付線為650元。學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)第一次及以后均為650元。

18老年人、無業(yè)、學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，基金支付70%。一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度住院累計(jì)支付最高數(shù)額調(diào)整為17萬元。以自然年為一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度計(jì)算。

19城鎮(zhèn)職工的起付線、封頂線、門診及住院報(bào)銷比例詳見下表：

20經(jīng)北京市衛(wèi)生局批準(zhǔn)同意，我院撤銷急診醫(yī)學(xué)科。對(duì)經(jīng)我院診治的患者在院外發(fā)生腫瘤急癥時(shí)，我院按院內(nèi)急診工作規(guī)定給予相應(yīng)處置。故我院急診醫(yī)藥費(fèi)用不能作為醫(yī)保急診費(fèi)用報(bào)銷，只能按醫(yī)保門診費(fèi)用報(bào)銷。

21門診特殊病患者退費(fèi)操作流程：因門診特殊病記帳費(fèi)用與住院費(fèi)用統(tǒng)一按住院支付比例結(jié)算，所以醫(yī)?；颊唛T診特殊病記帳費(fèi)用的退費(fèi)流程與住院費(fèi)用的退費(fèi)流程完全一致，按時(shí)間順序從后往前依次退費(fèi)。

二北京市醫(yī)療照顧人員持社?？ň歪t(yī)

1醫(yī)照人員就醫(yī)時(shí)需出示“社保卡”、《北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病歷手冊(cè)》，或市社保中心開具的【新發(fā)與補(bǔ)社會(huì)保障卡證明】，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)照人員辦理就醫(yī)手續(xù)時(shí)，認(rèn)真核驗(yàn)證件及“社?？ā?。

2醫(yī)照人員住院及門診持卡就醫(yī)遵照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的持卡就醫(yī)政策執(zhí)行。對(duì)公療醫(yī)照人員的相關(guān)政策不變。

3醫(yī)照人員就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍按在職人員一家合同醫(yī)院，退休人員一家合同一家就近和一家社區(qū)，離休人員一家合同兩家就近一家社區(qū)，離休人員在A類、中醫(yī)、?？漆t(yī)院可以直接就醫(yī)。

4醫(yī)照人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院及外購藥品或?yàn)獒t(yī)照人員代開藥品按照醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

5中央保健辦發(fā)[2012]3號(hào)文件內(nèi)容規(guī)定正副部級(jí)醫(yī)療待遇人員的藥品費(fèi)用全額報(bào)銷，但當(dāng)超出藥品說明書的使用范圍及用法用量時(shí)仍須按自費(fèi)處理。正副部級(jí)、院士醫(yī)療待遇人員住院床位費(fèi)用按每人每天400元報(bào)銷，司局級(jí)：80元/床日/人，低于以上標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際價(jià)格收費(fèi)。

6醫(yī)照人員按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定需個(gè)人負(fù)擔(dān)的內(nèi)容是：個(gè)人負(fù)擔(dān)10%、20%的檢查治療項(xiàng)目，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%的大于500元的材料費(fèi)。涉及我院的個(gè)人負(fù)擔(dān)10%的診療項(xiàng)目沒有、20%的診療項(xiàng)目只有一項(xiàng)：直線加速器適形調(diào)強(qiáng)放療

7離休干部的醫(yī)保報(bào)銷政策：離休干部個(gè)人負(fù)擔(dān)10%、20%的檢查治療項(xiàng)目，不負(fù)擔(dān)介入檢查、治療中使用的貴重醫(yī)用材料及超過500元的貴重醫(yī)用材料的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。

三醫(yī)保特殊病種患者就醫(yī)規(guī)定

1 政策

①適用人群：在職和退休、征地超轉(zhuǎn)人員、老年人、學(xué)生兒童、無業(yè)居民參保人員?；踞t(yī)療保險(xiǎn)參保人員中患惡性腫瘤需放射治療和化療的患者，可以在本人選擇的3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及中醫(yī)、?？萍癆類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一家，作為本人的門診“特殊病種”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員在辦理特殊病種審批后，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用每360天為一個(gè)結(jié)算周期，其中包括在此期間治療特殊疾病的門診、住院醫(yī)療費(fèi)用和治療其它疾病發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。審批后患者的首次住院或者門診放化療的時(shí)間作為特殊病的啟動(dòng)時(shí)間，360天內(nèi)只記一次起付金。

②城鎮(zhèn)職工參保人員的特殊病審批期限，以區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記在“社?？ā敝械奶厥獠∮行跒闇?zhǔn)，老年人、學(xué)生兒童、無業(yè)居民參保人員的審批期限最長為一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度，審批之日至醫(yī)療保險(xiǎn)年度截止日

2 流程

①需放療或化療的醫(yī)保患者到我院醫(yī)保接待室領(lǐng)取《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種審批單》

②患者或家屬填寫個(gè)人申請(qǐng)，由醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫醫(yī)院意見

③參保人員持“社保卡”和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦蓋章的《特殊病種審批單》到單位、戶口所在地區(qū)、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理“特殊病種”審批手續(xù)

④參保人持審批后的《特殊病種審批單》及社?？ǖ结t(yī)保接待室辦理特殊病種的身份登記，如首次在門診記帳啟動(dòng)，請(qǐng)患者直接在門診二樓收費(fèi)處記帳時(shí)作特殊病種的身份登記

⑤“特殊病種”啟動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)是：持蓋章的《特殊病審批單》辦理入院登記時(shí)，及首次放療、化療門診記帳時(shí)，記帳藥品不能到定點(diǎn)藥店外購

⑥正在住院治療的醫(yī)保患者“特殊病種”到截止日期，需持“社?？ā钡絽^(qū)縣醫(yī)保中心續(xù)辦“特殊病種”審批手續(xù)

四醫(yī)保住院就醫(yī)政策規(guī)定

1住院治療90天為一個(gè)結(jié)算期，超90天之后視為第二次住院。

2因住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算3個(gè)工作日，“社?？ā?、被留存在定點(diǎn)醫(yī)院，請(qǐng)出院后需到我院或外院門診就醫(yī)的醫(yī)保病人在離院時(shí)按以下具體步驟辦理《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員臨時(shí)就診證明》。

①到出院處領(lǐng)取《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員臨時(shí)就診證明》，請(qǐng)醫(yī)保病人注意截止時(shí)間。

②參保人員執(zhí)此《臨時(shí)就診證明》和身份證替代“社?？ā北憧扇ノ以夯蛲庠洪T診就醫(yī)。

3轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診政策規(guī)定：

①轉(zhuǎn)院：參保人員住院期間因病情需要市內(nèi)轉(zhuǎn)院治療的，需由住院科室為患者開具 “診斷書”說明轉(zhuǎn)院理由，并在科室打印《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診單》，由患者持“診斷書”及《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診單》送交醫(yī)保處審核蓋章。24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)院的按連續(xù)住院辦理，轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用與轉(zhuǎn)院前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)計(jì)算。

②轉(zhuǎn)診：住院期間需行我院不具備的檢查、檢驗(yàn)、治療等項(xiàng)目時(shí)，手續(xù)同轉(zhuǎn)院手續(xù)的辦理流程，特別提請(qǐng)注意的是，如在外院發(fā)生的檢查治療等費(fèi)用為公費(fèi)，請(qǐng)務(wù)必在出院前將所有外院檢查的明細(xì)清單、收據(jù)及《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診單》送交我出院處。

全國十三五規(guī)劃明確全民參保計(jì)劃，將在2020年前基本實(shí)現(xiàn)。全民參保是政策指向也是新的市場空間，無憂保堅(jiān)定信念承擔(dān)起企業(yè)的社會(huì)責(zé)任，努力做國家全民參保計(jì)劃的踐行者。

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