無憂保社保知識早報(bào)：自由職業(yè)者入醫(yī)保“觀察”半年 只繳費(fèi)不報(bào)銷 目前我國單位和個(gè)人為在職職工繳納的五項(xiàng)社會保險(xiǎn)，約為職工個(gè)人工資的46%。人社部曾表示，在列出統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的173個(gè)國家和地區(qū)中，我國社會保險(xiǎn)繳費(fèi)率居第13位，高于160個(gè)國家和地區(qū)，其中養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)率偏高。

上班族按月繳納社保，即使你只拿著約為北京社會平均工資水準(zhǔn)的收入，整個(gè)職業(yè)生涯你和單位的社保繳費(fèi)也會達(dá)到百萬元之巨。但是諸如主動辭職不能領(lǐng)取失業(yè)金、補(bǔ)繳養(yǎng)老險(xiǎn)不是想補(bǔ)就能補(bǔ)、美容體檢不能報(bào)銷等社保應(yīng)用中的細(xì)節(jié)問題，卻并非人盡皆知。如何才能提高自己繳費(fèi)的含金量，盡量享受更多由社保帶來的福利待遇，是每名參保者都有必要知曉的問題。

針對當(dāng)前社保實(shí)施過程中參保者經(jīng)常遇到的問題，以及社保制度完善的方向，京華時(shí)報(bào)采訪了對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副院長、中國社保學(xué)會理事孫潔教授和社保實(shí)務(wù)專家、51社保網(wǎng)CEO余清泉。

專家認(rèn)為，五險(xiǎn)政策還有不少值得完善之處，比如養(yǎng)老保險(xiǎn)替代率過低，生育保險(xiǎn)尚未覆蓋全部育齡女性，失業(yè)保險(xiǎn)錢少限制多導(dǎo)致錢花不出去的問題，工傷保險(xiǎn)“48小時(shí)生死線”更是爭議不斷。專家建議社保部門簡化失業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)取手續(xù)提高發(fā)放率，醫(yī)保方面，專家建議將體檢項(xiàng)目納入報(bào)銷，相對降低基金支出等舉措。

醫(yī)療保險(xiǎn)

就醫(yī)要盡量去自己選定醫(yī)院

關(guān)于醫(yī)保，有些參保者會忽略一項(xiàng)重要規(guī)則，除了A類醫(yī)保醫(yī)院和?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院以外，大家就醫(yī)盡量要去自己選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，否則除急診外，你即便是去醫(yī)保醫(yī)院，診療項(xiàng)目也是醫(yī)保范圍內(nèi)的項(xiàng)目，也得全額自費(fèi)。

即使是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也并非所有的醫(yī)療項(xiàng)目都能醫(yī)保報(bào)銷。《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知》規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍在非疾病治療項(xiàng)目類，包括各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目；各種健康體檢等。治療項(xiàng)目類則包括除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術(shù)等。此外，各種不育癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目也不予支付。

值得關(guān)注的是，《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》也規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付下列醫(yī)療費(fèi)用，包括因交通事故等責(zé)任事故造成的傷害。不過對于責(zé)任在于對方，且能夠提供公安部門關(guān)于肇事方逃逸或無法查找責(zé)任人相關(guān)文字證明的，其醫(yī)療費(fèi)用也可納入醫(yī)保支付范圍。

半年“觀察期”只繳費(fèi)不報(bào)銷

對于京籍職工來說，如果在解除勞動合同后60天內(nèi)沒有參加醫(yī)保，后續(xù)選擇在職介、人才中心存檔以自由職業(yè)者身份自行參加醫(yī)保，就要面臨6個(gè)月的醫(yī)?！坝^察期”了。在此期間，參保者需要繳費(fèi)但不能報(bào)銷，6個(gè)月后才能正常報(bào)銷。不過不管京籍職工還是非京籍職工，即使在解除勞動合同后60天內(nèi)沒有參加醫(yī)保，只要之后找到單位，通過單位參加職工醫(yī)保，即可“當(dāng)月繳納當(dāng)月享受醫(yī)保”。

對于京籍且一直在職介、人才中心存檔以自由職業(yè)者身份自行參加醫(yī)保的人員來說，假如中斷繳費(fèi)3個(gè)月，那么他們再次在職介、人才中心以自由職業(yè)者身份參加醫(yī)保，也要面臨6個(gè)月的醫(yī)?！坝^察期”。

體檢報(bào)銷能減輕醫(yī)保支出

醫(yī)保部門相關(guān)工作人員向京華時(shí)報(bào)表示，醫(yī)保制度的最重要原則就是保證基本醫(yī)療支出，因此對于美容、體檢等非醫(yī)療治療的行為，是不予報(bào)銷的。而對于交通事故，只有責(zé)任完全在于對方，且出現(xiàn)對方逃逸不負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的問題，才能由醫(yī)保報(bào)銷。

針對“觀察期”只繳費(fèi)不報(bào)銷的問題，該工作人員解釋，這是考慮到職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率超過12%，存檔者的繳費(fèi)費(fèi)率卻只有約7%，低了不少。由于繳費(fèi)水平不同等因素，才設(shè)置了“觀察期”。

針對“觀察期”的問題，余清泉認(rèn)為，這一限定確實(shí)有存在的必要。職工醫(yī)保參保者從一家單位跳槽到另一家單位，即使中間中斷繳費(fèi)，續(xù)保后也沒有“觀察期”，這是因?yàn)槁毠めt(yī)保參保具有強(qiáng)制性，而自由職業(yè)者是否存檔和參保則是自愿的。如果不設(shè)置“觀察期”，可能出現(xiàn)自由職業(yè)者在需要手術(shù)、住院等醫(yī)療花費(fèi)高昂的情況下才參保，術(shù)后又中斷繳費(fèi)的可能。而這種選擇性參保，會給醫(yī)?；饚碇С鰟≡龅臎_擊。因此“觀察期”的設(shè)置是有其合理性的。

對于體檢項(xiàng)目不能報(bào)銷的問題，余清泉向京華時(shí)報(bào)表示，體檢對于及時(shí)發(fā)現(xiàn)參保者潛在疾病和小病大有裨益，可以防范一些小病演化成大病或需要長期服藥的慢性病。從根本上說，這對于減輕醫(yī)?；鹞磥淼闹С鲆?guī)模，是一種未雨綢繆的做法，花小錢辦大事。他建議有關(guān)部門可規(guī)定一些體檢項(xiàng)目能納入醫(yī)保報(bào)銷，或者也可采取每年報(bào)銷300元體檢費(fèi)這種直接的辦法。

全國十三五規(guī)劃明確全民參保計(jì)劃，將在2020年前基本實(shí)現(xiàn)。全民參保是政策指向也是新的市場空間，無憂保堅(jiān)定信念承擔(dān)起企業(yè)的社會責(zé)任，努力做國家全民參保計(jì)劃的踐行者。

小編有話說：謝謝這么優(yōu)秀的你來看文章，有什么想對小編說的盡管來吧，大家的支持就是我們的動力，歡迎大家踴躍發(fā)表疑問，歡迎吐槽，社保生態(tài)圈群：248069515