無憂保社保知識早報：為貫徹落實《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》要求，重點推行按病種付費，人社部制定發(fā)布了《醫(yī)療保險按病種付費病種推薦目錄》。

　　因地制宜確定醫(yī)保付費病種

　　各地應選擇診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟、臨床路徑穩(wěn)定、綜合服務成本差異不大的疾病開展按病種付費。根據國際疾病分類、手術與操作編碼系統(tǒng)，確定具體病種，以住院手術病種及部分單純性治療項目為主，逐步將日間手術及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)保基金病種付費范圍。

　　各地應確定不少于100個病種開展按病種付費。在確定付費病種時，堅持專家論證機制，組織專家對病種名稱、主要治療方式開展論證，確保臨床使用規(guī)范有效，標準制定科學合理。《醫(yī)療保險按病種付費病種推薦目錄》為各地開展按病種付費的推薦性目錄，主要為各地提供病種選擇。各地可在此基礎上，根據醫(yī)保管理水平和醫(yī)療技術發(fā)展等實際情況合理確定醫(yī)保付費病種范圍。

　　合理制定醫(yī)保付費病種支付標準

　　各地確定按病種付費支付標準時，應充分考慮醫(yī)療服務成本、既往實際發(fā)生費用、醫(yī)?；鸪惺苣芰蛥⒈Ｈ藛T負擔水平等因素，結合病種主要操作和治療方式，通過與醫(yī)療機構協商談判合理確定。要加強按病種付費的醫(yī)療費用管理，監(jiān)測分析參保人個人負擔，避免費用轉嫁，增加個人負擔。

　　各地要建立醫(yī)保付費病種支付標準動態(tài)調整機制，根據醫(yī)藥價格變化和適宜技術服務應用情況，以及醫(yī)?；疬\行評估結果，適時調整醫(yī)保支付標準，積極防范基金運行風險。

　　扎實做好費用結算工作

　　各地應將按病種付費納入基金總額預算控制范圍內，根據績效考核情況結果按病種支付標準向定點醫(yī)療機構結算費用，引導醫(yī)療機構主動控制成本，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。

　　建立按病種付費進入和退出機制，完善參保人員申訴處理辦法。

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