近期，山西省發(fā)改委、衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、人社廳、民政廳和山西保監(jiān)局六部門聯(lián)合下發(fā)《山西省建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》，陽泉、運(yùn)城作為城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)市，率先在全省啟動(dòng)實(shí)施，到2014年，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)將在省內(nèi)全面推開，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。

該方案明確了大病保險(xiǎn)的保障對象為所有依法依規(guī)參加并享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的人員。在保障范圍方面，因患大病發(fā)生高額的住院醫(yī)療費(fèi)用，除了經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合按規(guī)定支付的費(fèi)用后，剩余的需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用也將納入大病保障范疇，保險(xiǎn)范圍將更為廣泛。同時(shí)，方案提出，大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)，通過強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識和作用，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。

最高支付限額為40萬元

保障對象在統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合按規(guī)定支付后，累計(jì)超過城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以內(nèi)合規(guī)的個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用, 由大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付。起付標(biāo)準(zhǔn)暫定為1萬元、最高支付限額為40萬元。

同時(shí)，該方案還采取了“二次補(bǔ)償”的原則，對因“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”導(dǎo)致返貧問題，住院醫(yī)療費(fèi)由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付后，合規(guī)的個(gè)人自付超過5萬元以上部分，再按50%的比例給予支付。省人社廳等部門表示，隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，大病保險(xiǎn)政策將及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，最大限度地減輕群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

不增加個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)

在資金籌集標(biāo)準(zhǔn)方面，該方案對不同情況做出了明確規(guī)定：對新開展統(tǒng)籌的地區(qū)，原則上按照不低于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%、不高于10%進(jìn)行統(tǒng)籌;對已開展的統(tǒng)籌地區(qū)，要逐步規(guī)范，并調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)。

同時(shí)，在資金來源方面，本著不額外增加群眾繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的思路，以充分利用基本醫(yī)保、新農(nóng)合基金結(jié)余為基礎(chǔ)，采取提高年度財(cái)政補(bǔ)助、接受各種形式的社會(huì)捐助等方式，有力保障了大病保險(xiǎn)資金來源。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入從嚴(yán)

該方案對保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入條件進(jìn)行了嚴(yán)格要求，如要求承保機(jī)構(gòu)在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽(yù)，要配備有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員等等。同時(shí)，對保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保的服務(wù)能力水平提出要求，要求承保機(jī)構(gòu)對大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力;要加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù);鼓勵(lì)中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在參保(合)人員自愿的前提下，提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

據(jù)保險(xiǎn)監(jiān)管部門相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，2012年以來，各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開辦的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和企事業(yè)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，已使廣大的參保群眾取得了實(shí)惠，僅2012年，覆蓋人群達(dá)677萬人，賠付與補(bǔ)償額達(dá)2.8億元，8.7萬人受益。隨著城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案的出臺，通過政府主導(dǎo)、專業(yè)動(dòng)作的模式，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量將不斷提升，城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問題將得到進(jìn)一步解決。