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北京公立醫(yī)院改革起于三甲醫(yī)院，醫(yī)藥分開、法人治理等逐一展開。特別是北京的系列改革措施為深化政府職能轉變奠定了基礎，并充分發(fā)揮市場作用實現(xiàn)了機制變革。這正與未來中國改革的大趨勢不謀而合。
“實施零差率后，有些醫(yī)院增加了床位密度，陳院長的醫(yī)院是否也是這樣做的?”
“醫(yī)保總額預付制中總額的測算很難，醫(yī)院如何與醫(yī)保進行總額增長量的談判?”
在每年醫(yī)療界最為盛大的中國醫(yī)院院長年會上，北京朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長陳勇發(fā)言7分鐘后，臺下坐著的逾百位各地區(qū)院長們急切地拋出了如上問題。陳勇對各種追問的回答時間長達20分鐘，甚至到論壇結束后，仍有院長追著陳勇熱烈討論著。
激起各地院長們興趣的不僅是他作為北京市三甲綜合醫(yī)院院長的身份，更重要的是，陳勇所在的朝陽醫(yī)院是北京公立醫(yī)院改革的試點。
2012年5月18日，北京市召開公立醫(yī)院改革試點啟動暨醫(yī)改工作會議，同日發(fā)布了《北京市公立醫(yī)院改革試點方案》。此后友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、同仁醫(yī)院、天壇醫(yī)院、積水潭醫(yī)院等市屬公立醫(yī)院分批開展了改革試點。
公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的艱巨一環(huán)。在新醫(yī)改五項重點改革任務中，只有公立醫(yī)院改革僅以“試點”形式探路。但即便如此，到了新醫(yī)改啟動后的第四年，2013年，“醫(yī)改四年無樣本”、“醫(yī)改根本沒有改”等觀點獲得了廣泛傳播。
北京是中央高層欽點的第十七個試點城市，聚集著全國頂尖的醫(yī)療資源，也面臨著來自全國各地的就診患者，公立醫(yī)院改革格外具有難度。國務院總理李克強更是保持了對北京醫(yī)改的持續(xù)關注，先后多次作出重要批示。
北京醫(yī)改的決策者也頗具勇氣地直接從“最難啃的硬骨頭”即存量改革入手，對市屬三甲醫(yī)院實施改革：包括實施管辦分開和醫(yī)藥分開，建立財政價格補償調控機制、醫(yī)療保險調節(jié)機制和醫(yī)院法人治理運行機制。
針對公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”這一頑疾，北京市的醫(yī)藥分開采取了與其他省市不同的方法：用醫(yī)事服務費巧妙地“平移”了醫(yī)院原有的藥品加成收入。“平移式醫(yī)藥分開”既不依賴財政補貼的增加，也不增加患者費用，卻改變了醫(yī)院的激勵機制。
此外，北京市在現(xiàn)代醫(yī)院管理體制、醫(yī)保支付方式、財政補償方式、人事分配制度、績效管理以及服務模式創(chuàng)新等領域開展綜合改革，改革涉及領域之廣、程度之深在全國并不多見，公立醫(yī)院改革“北京模式”漸已形成。
考慮到這條頗為難得的探索經(jīng)驗，以及北京超過其他試點城市的示范性意義，盤點評估北京公立醫(yī)院改革探索實踐，顯得尤為重要。
記者獲悉，歷時半年的北京市公立醫(yī)院改革試點評估工作目前已完成。不久前，北京市醫(yī)改辦以及第三方評估機構共同向北京市政府就評估工作以及公立醫(yī)院改革實施效果進行了匯報。
北京市醫(yī)改辦在評估結果的基礎上，提出進一步推進公立醫(yī)院綜合改革的九項建議。全面深化公立醫(yī)院改革的“北京模式”第二季，正在醞釀之中。
自評與他評“雙管齊下”
城市綜合公立醫(yī)院的改革，是過去兩年當中北京醫(yī)改的“重頭戲”。作為一項公共領域的改革試點政策，適時進行階段性盤點評估，獲知試點效果與問題，才能對政策是否具有推廣性得出科學地判斷。
北京市醫(yī)改辦從2013年年初開始籌備公立醫(yī)院改革試點的評估工作。市長王安順在醫(yī)改專題研究會上指出，“要對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關政策措施進行深入系統(tǒng)研究?！?br />
“我們進行公立醫(yī)院改革評估不僅僅是為了總結效果，更是要全面、徹底的發(fā)現(xiàn)改革中的問題，完善政策，為下一步工作做好準備?！北本┦嗅t(yī)改辦主任韓曉芳對21世紀經(jīng)濟報道記者表示。
在地方政府的決策中，對一項改革政策進行部門內部評估已很常見。但北京市公立醫(yī)院改革試點評估的組織形式卻頗具特色。
2013年5月14日，北京市醫(yī)改辦主任辦公會議通過了《北京市公立醫(yī)院改革試點調查評估實施方案》(以下稱“實施方案”)，由醫(yī)改辦牽頭聯(lián)合相關委辦局，成立了7個聯(lián)合調查評估組，并聘請首都醫(yī)科大學作為專家支持單位。
按照實施方案的要求，市醫(yī)改辦牽頭，相關單位(即跟醫(yī)改有關的行政部門，包括編辦、財政、發(fā)改、衛(wèi)生、醫(yī)管、人社等)確定一名主管處室負責人和一名了解情況、熟悉政策的人員，各試點醫(yī)院確定一名了解醫(yī)院改革情況的人員，各方共同組成聯(lián)合調查評估組。
“這樣安排，主要是希望確保評估工作能夠全面、客觀?！北本┦泄⑨t(yī)院改革試點評估工作牽頭人、市醫(yī)改辦隆學文處長告訴21世紀經(jīng)濟報道記者，“同時，我們請首都醫(yī)科大學為每個評估小組配備2-3名教授或者博士，保證評估工作的科學性?！?br />
尤其值得注意的是，在政府自身開展評估的同時，北京市醫(yī)改辦還專門委托一家社會咨詢機構——北大縱橫管理咨詢集團作為第三方，對試點方案政策設計、試點實施進度和實施成效和政策設計開展獨立評估。
當下，第三方參與政府工作評估已并不鮮見，不過評估團隊大多數(shù)來自大學、研究院或行政部門下屬行業(yè)協(xié)會，聘請體制外咨詢機構作為第三方則并不多見。
“機構性質不是我們選擇的依據(jù)，經(jīng)過嚴格的篩選、能夠符合標準，就可以作為第三方?！甭W文說，“政府購買公共服務是一個發(fā)展趨勢，我們要做的就是要買到優(yōu)質的服務?！?br />
據(jù)21世紀經(jīng)濟報道了解，第三方評估主要包括專項評估和綜合評估兩個階段，采用訪談、座談、患者滿意度調查、醫(yī)務人員滿意度調查、綜合問卷調查以及數(shù)據(jù)和資料分析調研方法。
“我們先后對北京市有關委辦局相關負責人、醫(yī)院主要管理者和不同職系等職級的員工代表90多人進行了‘一對一’訪談，通過不同方式對2000名患者、367位一線醫(yī)務人員和150名中層以上管理人員開展了問卷調查，并對財政、社保等有關數(shù)據(jù)進行了定量分析?！北贝罂v橫管理咨詢集團合伙人、第三方評估項目組負責人王宏志稱，其中試點效果從患者維度、醫(yī)生維度、醫(yī)院維度、機制維度和資源維度進行評估。
歷經(jīng)半年的調研與數(shù)據(jù)分析，北京市醫(yī)改辦和第三方分別完成了“6 1”報告，包括一個綜合評估報告，以及管辦分開、醫(yī)藥分開等6個專項評估報告，形成了對北京公立醫(yī)院改革試點完整的系統(tǒng)性評價。
六大改革效果
第三方綜合評估報告首先關注了公立醫(yī)院改革試點的進度。
北京市公立醫(yī)院改革試點方案，明確了“兩個分開”、“三個機制”和服務模式創(chuàng)新等6項綜合改革任務，又具體分解為16個專項任務和44個具體任務。
第三方評估機構首先依照任務清單對改革進度進行了評估，采用未啟動、部分啟動、全部啟動和完成四個標準。從評估結果看，改革任務推進上總體順利，6項綜合任務均已部分啟動，而由于種種原因試點方案中醫(yī)保參與藥品耗材集中采購、價格談判機制和探索實行院長年薪制等6項具體改革任務尚未啟動。
評估報告的重點是改革試點成效的評估，第三方評估的結論是改革試點在6方面取得了成效：患者負擔減輕、醫(yī)務人員收入提高、醫(yī)院治理更完善、現(xiàn)代醫(yī)療管理體制建立、聯(lián)動補償機制建立和改善服務的積極性提升。
在試點醫(yī)院的改革中，患者首先得到了益處。評估報告對此給出了數(shù)據(jù)結論，即改革后，試點醫(yī)院患者次均藥費下降明顯，同比下降幅度達到了26.3%。即使剔除15%的取消藥品加成因素，仍有13%以上的費用降幅。更為重要的是，患者用藥的合理性得到了提高。
第三方評估機構采用了處方不合格率、藥占比和人均藥品費用三個直接和間接指標來衡量用藥合理性。結果顯示，試點醫(yī)院的三個指標均明顯下降。以最為直觀的處方不合格率為例，將2012年12月為改革分界點，試點醫(yī)院月均處方不合格率由4.87%下降到了2.62%。
第三方評估報告認為，在患者滿意度提高的同時，醫(yī)務人員的滿意度也有提高。尤其是由于改革的重要思路是要體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動價值，試點期間各醫(yī)院醫(yī)務人員收入都有明顯提高。
比如北京市友誼醫(yī)院醫(yī)務人員績效收入比去年平均增長了30%，朝陽醫(yī)院外科系統(tǒng)臨床科室績效獎金較改革前增加了40%-50%。而其它試點醫(yī)院醫(yī)務人員的收入改革后大多增加了30%，最小增幅也在20%以上。
更為重要的是，第三方評估報告認為，北京公立醫(yī)院改革在體制機制改革和建設方面亦取得了突破。
2011年成立醫(yī)管局探索管辦分開，2013年友誼和朝陽醫(yī)院建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督三權分離的法人治理結構?！坝欣诙嘣k醫(yī)的醫(yī)療管理體制已經(jīng)建立?！蓖鹾曛菊f，“北京的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度已經(jīng)有了‘形’，盡管離‘神形俱備’還有距離，但畢竟邁出了改革的一步。”
與此同時，北京從2011年起在試點醫(yī)?？傤~預付、按病種付費等支付方式改革。第三方評估報告認為，支付方式和醫(yī)藥分開改革在試點醫(yī)院建立起了新的補償機制，使原有的鼓勵過度醫(yī)療和過度用藥的激勵機制發(fā)生了改變，醫(yī)院主動控制成本的動機增強。
同仁醫(yī)院院長伍冀湘曾在接受21世紀經(jīng)濟報道記者采訪時就指出，“總額預付的目標是控制醫(yī)藥費用不合理過快增長，而醫(yī)院為實現(xiàn)這個目標就必須在管理方面做出巨大改進?！睋?jù)記者了解，改革后試點醫(yī)院對醫(yī)生處方的管理確實加強了，對不合理處方的懲戒也更嚴厲。
第三方評估機構還對改革前后醫(yī)院和醫(yī)生的利益關系進行了分析。
“長期以來，藥品生產企業(yè)、流通企業(yè)、醫(yī)院和醫(yī)生形成了利益共同體，多用藥對各方都有利。北京的改革試點改變了原有的利益格局，醫(yī)院已經(jīng)轉變成無序用藥、過度用藥和濫用藥等行為的制衡力量?！蓖鹾曛菊f。
“北京模式”漸顯
北京公立醫(yī)院改革最重要的意義在于，它在行政、市場兩派僵持不下、地方改革思路不明朗的大背景下，探索出了一條政府主導與市場機制相結合的“北京模式”。
“北京模式的主要特征體現(xiàn)在改革路徑和補償機制上。”王宏志說。
在有關公立醫(yī)院改革的討論中，行政和市場兩派各執(zhí)一詞。
行政派強調公立醫(yī)院的公益性，認為當前的弊端是公立醫(yī)院太過追求利益，而失去了公益性。行政派主張的改革核心是政府財政加大對公立醫(yī)院的投入力度，改變醫(yī)院的趨利性。
與此不同，市場派認為行政部門的不當管制，醫(yī)療市場競爭不充分是問題癥結所在。市場派認為，應該對公立醫(yī)院進行私有化改革，同時取消對藥品和醫(yī)療服務的價格管制。
在改革思路始終無法達成共識的情況下，公立醫(yī)院改革進展遲緩，各地方大多圍繞縣級醫(yī)院和藥品采購做文章。
北京公立醫(yī)院改革選擇了另一條路徑。“北京市公立醫(yī)院改革試點方案可以概括為在改革醫(yī)保支付方式、實現(xiàn)醫(yī)藥分開的同時，對公立醫(yī)院實施去行政化改革、促進社會辦醫(yī)，使各類醫(yī)院平等參與競爭?！蓖鹾曛菊f。
北京探索醫(yī)療保險付費方式改革，按照“總額預算、定額管理、基金預付、結余獎勵、超額分擔”的原則，實施醫(yī)?？傤~預付，醫(yī)院節(jié)約的醫(yī)?；鹂梢粤粲茫蟠筇岣哚t(yī)院加強管理、控制醫(yī)療費用的積極性。目前醫(yī)保總額預付已在全市196家二級以上醫(yī)院全面實施;按病種付費(DRGs)也已經(jīng)在6家醫(yī)院進行了試點。
王宏志表示，北京去行政化改革主要體現(xiàn)在法人治理和編制管理上，通過簡政放權、管辦分開，醫(yī)院的獨立法人地位初步建立，通過實施編制總額管理，編制管理開始松動，醫(yī)院的用人自主權有所增加。
尤其是在醫(yī)藥分開領域，北京模式突破了此前多地在取消藥品加成后遭遇的困境。在不少地方推進藥品零加成過程中，如果嚴格實行零差率醫(yī)院就沒有議價動力，如果接受返利則使零差率名存實亡。諸如有些地方采取的零加成加紅十字會接受企業(yè)返利的做法，甚至被學者斥為偽改革。
北京的突破則在于改變了公立醫(yī)院的補償機制，通過取消藥品加成與總額預付捆綁實施，藥品由醫(yī)院的利潤來源變?yōu)槌杀緛碓?。第三方調查發(fā)現(xiàn)，改革后醫(yī)院要求自主采購、降低藥品采購價格的呼聲很高，醫(yī)院議價動力更強了。醫(yī)院降低采購價格就直接能獲益，不需通過返利方式。
“盡管北京的藥品采購方式改革還沒有實施，但醫(yī)藥分開與總額預付這一政策組合使價值規(guī)律和價格機制依然發(fā)揮作用，這是北京在理論創(chuàng)新上的一大貢獻?！蓖鹾曛菊f。
此外，總額預付與醫(yī)藥分開政策聯(lián)合使用還產生了“取長補短”的效果，第三評估機構采用分組對照研究的方式證實，在降低患者負擔方面兩個政策何用產生了疊加效果，醫(yī)藥分考政策還抵消了總額預付減少服務的激勵。
“北京公立醫(yī)院改革模式中，價值規(guī)律、價格機制得以發(fā)揮作用，改革遵從了經(jīng)濟規(guī)律?！蓖鹾曛窘o出結論。
北京模式的可持續(xù)性
目前，北京的公立醫(yī)院改革試點，主要還集中在5家醫(yī)院。下一步能否向更多醫(yī)療機構推廣，是各方關注的焦點。更為重要的是，受多方關注的“北京模式”能否向其它地方推廣?
按照北京市公立醫(yī)院改革方案，政府應當履行辦醫(yī)責任，增加對公立醫(yī)院的財政投入?！拔覀円患乙患裔t(yī)院進行核實，政府財政需要承擔的6項投入均得到了落實。”王宏志說。
然而隨著財政投入增加，社會對北京模式的可持續(xù)性、可復制性的擔心也隨之增加。社會資本進入醫(yī)療市場的壁壘是否也隨之增加，人們還心存疑慮。
第三方在評估北京模式的可持續(xù)性時，主要考察了財政可負擔情況和醫(yī)保基金的壓力。
2012年北京市財政向市屬21家公立醫(yī)院投入資金比2011年有所增加，但并未到達歷史的最高值，財政投入仍在可承受的范圍之內。5家試點醫(yī)院財政投入占醫(yī)院收入的比例在15%左右，在全國屬于中等偏上水平。
改革前后，醫(yī)保收入在各醫(yī)院收入所占比例的變化并不大，總體變化水平不足0.1%。也就意味著，改革沒有使醫(yī)院更加依賴醫(yī)保補償。“這實際也意味著，改革在財政可承受的范圍內，也沒有增加醫(yī)保負擔?！蓖鹾曛菊f。
除六項投入外，北京市財政還創(chuàng)新財政投入方式，對五家試點醫(yī)院的投入也有所增加，據(jù)稱這是對改革先行者的激勵，與醫(yī)藥分開不依賴財政投入、與“平移”并不矛盾。
“醫(yī)改的方向是鼓勵社會資本辦醫(yī)，如果在醫(yī)藥分開上由財政補償公立醫(yī)院，那民營醫(yī)院要不要補?如果不補，豈不是加劇了不公平問題。”一位醫(yī)改專家對本報記者分析。
事實上，北京市對財政投入的方式也開展了改革，已經(jīng)改變了單純按人頭補償?shù)姆绞?，嘗試開展了按服務量補償、績效補償?！拔磥碡斦度氲母母锓较蛞鸩较蛘徺I服務轉變，這樣才有利多元辦醫(yī)局面的形成。”韓曉芳說。
評估報告認為，北京模式在擴大試點之前還需要進一步完善。例如，“切斷藥品銷售與醫(yī)院之間的經(jīng)濟聯(lián)系”的目標已經(jīng)實現(xiàn)，但藥品銷售與醫(yī)生之間的經(jīng)濟聯(lián)系只被削弱，尚沒有被切斷。
探索符合公立醫(yī)院改革需要的藥品采購方式，成為北京公立醫(yī)院改革的當務之急。據(jù)了解，這項改革措施早已納入2012年5月18日出臺的《北京市公立醫(yī)院改革試點方案》。
在管理體制上，由于醫(yī)管局仍隸屬于衛(wèi)生局，“管辦分開不分家”的問題還依然存在，公立醫(yī)院獨立法人地位還有待落實。
“這只是處在起步階段，它是為管辦分開的深入推進奠定了制度基礎和組織基礎?！币晃婚L期觀察北京醫(yī)改進展的專家分析，北京醫(yī)管局的設立過程非常復雜與曲折，能成立醫(yī)管局已屬不易?！巴七M管理體制的改革是一個漸進的過程，難以一步到位，第一步邁出去就非常難，隨著醫(yī)管局工作機制的逐步成熟，北京的醫(yī)院管理體制還應邁出第二步，實現(xiàn)醫(yī)管局與衛(wèi)生局真正分開?！?br />
此外，盡管醫(yī)藥分開采用了增設醫(yī)事服務費的方式，醫(yī)務人員的勞動價值有所體現(xiàn)，但醫(yī)療服務價格整體偏低的問題依然突出;大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)療機構服務能力仍然不是足夠強，這些問題還沒有得到根本轉變。
“這些是階段性問題，需要進一步推進改革，完善相關制度與機制，在深化改革中解決?！鄙鲜鲠t(yī)改專家稱。
標簽： 改革
