基本計算方法:(屬于居民醫(yī)保基金 報銷范圍的醫(yī)療費用 — 醫(yī)保基金按規(guī)定報銷的費用 — 起付標準)×補償比例

問題1

哪些屬于居民醫(yī)保基金 報銷范圍的醫(yī)療費用

一是普通住院和特殊疾病的重大疾病門診病人發(fā)生的符合醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務設施項目(即醫(yī)保三大目錄)和有關限額規(guī)定的醫(yī)療費之和。

例:一檔參保居民王某2013年4月,在市內(nèi)某三級醫(yī)院住院,發(fā)生醫(yī)療費用37000元,具體情況見圖表1:

按照規(guī)定,在三級醫(yī)院治療,屬于報銷范圍之內(nèi)的是:甲類藥品和甲類診療項目的全部費用,乙類藥品費用的90%和乙類診療費用的80%,醫(yī)用材料限額之內(nèi)。

因此,上述37000元費用中,屬于醫(yī)保基金報銷范圍的醫(yī)療費用為=14000 3000×90% 10000 2000×80% 3000=31300元。

二是實行單病種或定額包干結算病種發(fā)生的按單病種定額標準或定額包干病種的定額包干額結算的費用。

例:參保居民張某于2013年6月,在市內(nèi)某二級醫(yī)院住院,手術治療急性單純性闌尾炎,共發(fā)生醫(yī)療費用2500元,由于該醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂了單病種服務協(xié)議,其急性單純性闌尾炎手術定額費用為2100元,因此,屬于醫(yī)?；饒箐N范圍的醫(yī)療費用為2100元。

例:參保居民李某于2013年9月,在市內(nèi)某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療,共發(fā)生醫(yī)療費用2000元。由于該醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂了住院按床日包干付費服務協(xié)議,按照其協(xié)議的床日標準和住院天數(shù)計算包干費用為1700元。因此,屬于醫(yī)保基金報銷范圍的醫(yī)療費用為1700元。

問題2

醫(yī)?；鸢匆?guī)定

報銷的費用怎么算

參保人住院需自付起付線的金額標準為:一級醫(yī)療機構100元/次,二級300元/次,三級800元/次。

參保人住院發(fā)生的醫(yī)療費用,按兩檔標準報銷,一檔為一級醫(yī)療機構80%,二級60%,三級40%;二檔在一檔的基礎上提高5個百分點。未成年人在同檔參保成年人的基礎上提高5個百分點。

延續(xù)王某的例子:

王某發(fā)生的屬于醫(yī)?；饒箐N范圍的醫(yī)療費用為31300元,按政策規(guī)定,其在三級醫(yī)院住院的報銷比例40%,住院起付線800元。醫(yī)保基金報銷額為:(31300-800)×40%=12200元。

問題3

大病保險的起付標準是多少

大病保險每年度的起付標準是根據(jù)我市農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民的參保情況,以及上上年度農(nóng)村居民年人均純收入和城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入等因素確定,由市人力社保局、市財政局于上年度12月31日前公布。

2013年起付標準為1.10萬元。

問題4

補償比例是多少

每年的1月1日到12月31日,參保人員住院和特殊疾病中的重大疾病門診發(fā)生的自付費用(屬于居民醫(yī)保基金報銷范圍的醫(yī)療費用—醫(yī)?；鸢匆?guī)定報銷的費用)首次或累計超過起付標準以上的,分三段累進計算補償,詳見圖表2:

延續(xù)王某例子:

其自付費用為=31300—12200=19100元 屬于第一段補償標準(40%)

即可獲得的大病保險補償額為:(19100-11000)×40%=3240元

問題5

應由個人支付的醫(yī)療費用

如何結算

參保人員在本市內(nèi)或與我市建立異地結算平臺的其他省(區(qū)、市)發(fā)生的大病保險醫(yī)療費用,屬于大病保險資金補償?shù)?由保險公司負責與醫(yī)院結算;屬于應由參保人員個人承擔的費用,由其參保人員直接向醫(yī)院繳費。

參保人員在與我市尚未建立異地結算平臺的其他省(區(qū)、市)發(fā)生的大病保險醫(yī)療費用,由其本人全額墊付后,憑有關資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構或其指定的機構辦理基本醫(yī)保報銷和大病保險補償手續(xù)。

有關資料:就醫(yī)地財政或地稅部門監(jiān)制的原件的發(fā)票(收據(jù))和出院證,加蓋鮮章的住院病歷復印件、費用明細清單和醫(yī)院級別證明,社會保障卡,居民身份證復印件等。

與我市建立異地聯(lián)網(wǎng)結算的省市情況:目前海南省60家醫(yī)院、貴州省遵義市27家醫(yī)院已與我市建立異地聯(lián)網(wǎng)結算,貴州省貴陽市、四川省廣安市擬今年12月底聯(lián)網(wǎng),四川省成都市擬明年與我市聯(lián)網(wǎng)。下一步,將逐步擴展參保人員跨省就醫(yī)實時結算范圍。

居民王某在三級醫(yī)院住院總共花費37000元,醫(yī)保先報銷12200元。

有了大病保險,他可以多得到保險補償3240元。