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北京市人社局表示，社區(qū)用藥目錄的調(diào)整出臺(tái)，是本市醫(yī)保惠民措施的進(jìn)一步落實(shí)，更加方便了老年人在社區(qū)就近用藥就醫(yī)。近年來(lái)，隨著我市逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，伴隨著老年疾病多發(fā)和人員就醫(yī)的特點(diǎn)，退休人員醫(yī)保基金支出明顯增加。同時(shí)，也出現(xiàn)了社會(huì)上的少數(shù)人員利用便民措施，違規(guī)開(kāi)藥牟利，給基金造成損失，也損害了廣大參保人員的利益。
數(shù)據(jù)顯示，目前北京市已經(jīng)進(jìn)入老齡社會(huì)，僅職工醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員每年遞增超過(guò)10萬(wàn)人。由于老年人體弱多病，醫(yī)療費(fèi)用明顯高于在職職工，并且在社區(qū)就診的比重較高。由于目錄的調(diào)整，必然增加醫(yī)療費(fèi)用的支出，科學(xué)管理基金尤其重要。
異常數(shù)據(jù)將每筆必查
為了控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出，市人社部門認(rèn)真分析基金監(jiān)控過(guò)程中的薄弱環(huán)節(jié)、積極探索控制醫(yī)保費(fèi)用有效途徑。首先，依托《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)審核結(jié)算系統(tǒng)》，實(shí)現(xiàn)了對(duì)參保人員個(gè)人門診費(fèi)用的監(jiān)控審核。其次，建立起“縱向到底，橫向到邊”的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制?？v向上，充分利用區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦力量，形成點(diǎn)、線結(jié)合的監(jiān)控體系。區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)信息系統(tǒng)提示的參保人員每日的“就醫(yī)頻次”和“費(fèi)用累計(jì)”，對(duì)異常數(shù)據(jù)做到每筆必查、每天必結(jié)、違規(guī)必究。對(duì)違規(guī)人員重點(diǎn)監(jiān)控、跟蹤管理。市中心對(duì)個(gè)人異常信息按月進(jìn)行綜合監(jiān)控分析，發(fā)掘異常數(shù)據(jù)及其發(fā)展趨勢(shì)，注重從線和面上加強(qiáng)監(jiān)控;橫向上，聯(lián)合衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)、公安等相關(guān)部門，針對(duì)專項(xiàng)問(wèn)題進(jìn)行監(jiān)督檢查。
騙?，F(xiàn)象多發(fā)生在小醫(yī)院
對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管也是工作重點(diǎn)。目前，已取消違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)院4家，解除協(xié)議5家，黃牌警告26家，全市通報(bào)批評(píng)76家。
據(jù)朝陽(yáng)區(qū)人力社保局通報(bào)稱，朝陽(yáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)違反醫(yī)療規(guī)定的現(xiàn)象立案251件，停止社?？ㄊ褂?1人，限制報(bào)銷12人;查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出案件3起;開(kāi)出罰單8張，共追回醫(yī)?；?1.16萬(wàn)元，罰款42.87萬(wàn)元。根據(jù)跟蹤摸底，99%被約談過(guò)的相關(guān)責(zé)任人，已經(jīng)能夠端正就醫(yī)行為，重復(fù)開(kāi)藥、超量開(kāi)藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保的現(xiàn)象也得到一定遏制。
在查處的違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的251件案件中，涉嫌個(gè)人違規(guī)的242件，涉嫌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)的8件，涉嫌定點(diǎn)藥店違規(guī)的1件。大部分問(wèn)題均發(fā)生在本區(qū)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和營(yíng)利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療騙保行為較少。
據(jù)醫(yī)保監(jiān)察大隊(duì)分析，本市醫(yī)療違規(guī)現(xiàn)象花樣不斷翻新，手法更趨于隱秘性。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要手法有“項(xiàng)目替換”、“掛床住院”、“外包科室”等。參保人員個(gè)人違規(guī)方面，手法主要是出借社保卡、跨院重復(fù)開(kāi)藥等，跨院重復(fù)開(kāi)藥又主要包括開(kāi)藥自用、用自己的社?？橛H戚朋友開(kāi)藥和倒賣醫(yī)保藥品等幾種常見(jiàn)形式。
案例
口腔醫(yī)師“門診日志”暴露醫(yī)保違規(guī)行為
在朝陽(yáng)區(qū)查處的醫(yī)保違規(guī)案件中，涉案金額最高的是某二級(jí)醫(yī)院口腔科違規(guī)案件。2012年年底，醫(yī)保監(jiān)察大隊(duì)接到舉報(bào)，反映北京某機(jī)場(chǎng)醫(yī)院涉嫌存在違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。大隊(duì)接報(bào)后立即立案開(kāi)展調(diào)查工作，走訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)、當(dāng)事醫(yī)生、提取監(jiān)控錄像，通過(guò)篩查該醫(yī)院口腔科醫(yī)師李某的“門診日志”，掌握了大量一手證據(jù)后發(fā)現(xiàn)：李某將2012年35名患者所做的鑲牙、烤瓷冠等醫(yī)保范圍外門診項(xiàng)目分解、替換成牙周炎、牙髓炎等醫(yī)保范圍內(nèi)治療項(xiàng)目，造成基金損失4.7萬(wàn)元。掌握充分證據(jù)后，大隊(duì)責(zé)令該醫(yī)院退回所得違法款項(xiàng)4.7萬(wàn)元，并按照醫(yī)?；饟p失5倍的高限，依法對(duì)其作出20余萬(wàn)元的行政處罰。同時(shí)，暫停了李某的醫(yī)保醫(yī)師資格。朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門規(guī)定：醫(yī)保醫(yī)師資格第一次被停，半年后可以重新申請(qǐng);第二次被停，兩年后可以重新申請(qǐng);第三次被停，將終身不可申請(qǐng)。
總結(jié)一下，一般常用的騙保招數(shù)也就是私留社?？ǚ峙蟼魈搱?bào)診療費(fèi)、勾結(jié)保健品公司代刷卡替換報(bào)銷藥、虛掛床位騙保費(fèi)、將醫(yī)保報(bào)銷范圍外的項(xiàng)目替換成可報(bào)銷項(xiàng)目這些，如果能對(duì)以上幾個(gè)方面進(jìn)行整治，效果會(huì)很明顯。
標(biāo)簽： 醫(yī)?？ㄟ`規(guī)醫(yī)?？?/a>醫(yī)保
