《寧波市基本醫(yī)療保險付費管理辦法》政策問答

1、總額預算控制下的按服務單元浮動付費是是怎樣計算的？

1．年初醫(yī)保預算總額=上年度實際人頭數(shù)×當年度確定單元定額×當年度確定人次人頭比指標

2．年末醫(yī)保統(tǒng)算總額=當年度實際人頭數(shù)×當年度確定單元定額×當年度確定人次人頭比指標

3．年度醫(yī)保決算分享、分擔比例

①年度內實際醫(yī)療費用≤年末醫(yī)保統(tǒng)算總額的，在按實際醫(yī)療費用支付的基礎上，再將實際發(fā)生醫(yī)療費用與統(tǒng)算總額之間的差額，定點醫(yī)療機構按70%比例分享；實際發(fā)生醫(yī)療費用在統(tǒng)算總額75%以下的，對以下部分定點醫(yī)療機構不予分享。

②年度內實際醫(yī)療費用＞年末醫(yī)保統(tǒng)算總額，在按統(tǒng)算總額支付的基礎上，再將實際發(fā)生醫(yī)療費用與統(tǒng)算總額之間的差額，定點醫(yī)療機構按50%分擔；實際發(fā)生醫(yī)療費用在統(tǒng)算總額120%以上的，對以上部分定點醫(yī)療機構全額分擔。

2、2014醫(yī)保年度服務單元定額和人次人頭比指標怎么確定？

市區(qū)定點醫(yī)療機構2014醫(yī)保年度服務單元定額、人次人頭比指標調整分別按2013年度同級別、同類型定點醫(yī)療機構服務單元定額、人次人頭比指標算術平均數(shù)確定，定點醫(yī)療機構2013年度服務單元定額、人次人頭比指標低于平均數(shù)的加到平均數(shù)，高于平均數(shù)的，仍為原服務單元定額、人次人頭比指標。

按上述確定的定點醫(yī)療機構2014醫(yī)保年度服務單元定額和人次人頭比指標，其乘積不能高于同級別、同類型的定點醫(yī)療機構2013醫(yī)保年度服務單元定額和人次人頭比指標乘積的最高值，高于的按最高值確定。

3、次年定額、人次人頭比如何調整？

1．定額：定點醫(yī)療機構次年定額為該醫(yī)療機構上年單元定額加上同類同級別醫(yī)療機構統(tǒng)一的單元定額增長額度。

從2015年起，定點醫(yī)療機構新年度服務單元定額增長額度按同級別、同類型醫(yī)療機構上年服務單元定額算術平均值與服務單元定額增長率的乘積確定。其中定點醫(yī)療機構新年度服務單元定額增長率為5%確定。

2．人次人頭比：人次人頭比指標原則上不作調整，遇特殊情況時，可以適時調整。調整方式為該醫(yī)療機構上年人次人頭比加上同類同級別醫(yī)療機構統(tǒng)一的人次人頭比增長額度。

4、新定點醫(yī)療機構首次服務單元定額、人次人頭比指標確定如何確定？

1．新納入醫(yī)保定點的醫(yī)療機構首次單元定額、人次人頭比指標= 2013年度同級別、同類型醫(yī)療機構單元定額、人次人頭比指標的平均值+2015年度以來的單元定額年度增長額、人次人頭比指標的增長額。

無同類的醫(yī)療機構，根據(jù)其等級、類別、區(qū)域、醫(yī)療服務等情況由人社部門提出定點醫(yī)療機構分類類別、首次服務單元定額、人次人頭比指標，報聯(lián)席會議確定。

2．新分立、合并的定點醫(yī)療機構= 分立合并后的醫(yī)療機構的2013年度同級別、同類型醫(yī)療機構單元定額、人次人頭比指標的平均值+2015年度以來的單元定額年度增長額、人次人頭比指標的增長額

3．定點醫(yī)療機構等級調整后的定額、人次人頭比指標=等級調整后醫(yī)療機構2013年度同級別、同類型醫(yī)療機構單元定額、人次人頭比指標的平均值+2015年度以來的單元定額年度增長額、人次人頭比指標的增長額，原值高于調整后值的按原值不變。

5、外配處方購藥費用占比指標與決算如何掛鉤？

定點醫(yī)療機構的外配處方購藥費用占比指標超過控制指標的，結余分享比例下降10個百分點或超支分擔比例提高10個百分點；超過控制指標10個百分點的，對超過部分外配處方購藥費用納入該定點醫(yī)療機構的年度實際發(fā)生的醫(yī)療總費用。

6、施行范圍與時間

《寧波市基本醫(yī)療保險付費管理辦法》實施時間：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險自2014年5月1日起施行。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療自2014年9月1日開始實施。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實施時間另行確定。