2013年7月，我區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險工作正式啟動，在石嘴山市、固原市開始試點，2014年在全區(qū)全面推開。城鄉(xiāng)居民大病保險的實施，進(jìn)一步提高了城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費用實際報銷比例，尤其是解決了患危重病人員的醫(yī)療費用問題，受到參保群眾的普遍好評。通過數(shù)據(jù)分析，我們發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險的實施對城職醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度產(chǎn)生不同的影響：在不增加個人繳費負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上，城鄉(xiāng)居民大病保險進(jìn)一步提高了城鄉(xiāng)居民的待遇水平，尤其是一些較大的醫(yī)療費的報銷比例接近甚至高過了城鎮(zhèn)職工，將對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度運行產(chǎn)生不利影響，也將進(jìn)一步刺激醫(yī)療費用上漲，增加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出。

一、基本情況

我區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險實行地市級統(tǒng)籌，五個統(tǒng)籌地區(qū)籌資標(biāo)準(zhǔn)平均為26元/人/年，個人不再繳費。2013年起付標(biāo)準(zhǔn)定為6000元，參保人員在基本醫(yī)保報銷之后，個人自負(fù)醫(yī)療費用超過6000元以上的，由大病保險資金按規(guī)定比例支付，支付比例共分8檔，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高，上不封頂 (見附表)。 截止到2014年上半年，全區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險共籌集基金7036.96萬元，申報醫(yī)療費14541萬元，報銷醫(yī)療費6138.93萬元，享受待遇 8114人，大病保險平均報銷比例42%。

二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度比較

1.年人均籌資水平差距很大。

2013年我區(qū)職工醫(yī)保基金年人均籌資為3001元，其中個人繳費1011元;城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹉耆司I資為438元，其中個人繳費82元。職工醫(yī)保的籌資水平是城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資水平的5.6倍，相差1634元，其中：職工個人繳費是城鄉(xiāng)居民的12倍，相差929元。

2.住院費用次均個人自負(fù)差距不大。

2013年職工醫(yī)保次均住院費用為8484元，統(tǒng)籌支付為5769元，個人支付為2715元，政策范圍內(nèi)報銷比例為75%，實際報銷比例為68%; 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保次均住院費用為5228元，統(tǒng)籌支付為2980元，個人支付為2248元，政策范圍內(nèi)報銷比例為64%，實際報銷比例為57%。職工醫(yī)保與居民醫(yī)保醫(yī)療費用及報銷比例比較，職工次均住院費、個人負(fù)擔(dān)金額、報銷比例都高于居民。

3.個人繳費與次均報銷比顯示城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇更優(yōu)越。

根據(jù)個人繳納的醫(yī)保費用和享受的住院待遇看，職工醫(yī)保人均投入1元資金，最終享受19元的住院費用報銷待遇，城鄉(xiāng)醫(yī)保人均投入1元資金，最終享受36元的住院費用報銷待遇，兩者相差1.9倍。

4.石嘴山市、固原市住院主要指標(biāo)比較

2013年石嘴山市職工醫(yī)保次均住院費用為8170元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保次均住院費用為6169元，相差2001元;職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例為 75%，城鄉(xiāng)醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例為70%，相差5個百分點;職工醫(yī)保實際報銷比例為69%，城鄉(xiāng)醫(yī)保實際報銷比例為65%，差距僅為4個百分點。固原市職工醫(yī)保次均住院費用為7851元，城鄉(xiāng)醫(yī)保次均住院費用為4667元，相差3184元;職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例為79%，城鄉(xiāng)醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例為62%，相差18個百分點;職工醫(yī)保實際報銷比例為74%，城鄉(xiāng)醫(yī)保實際報銷比例為59%，相差15個百分點。從以上數(shù)據(jù)看，職工醫(yī)保次均住院費用、實際報銷比例明顯高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但次均個人自付住院費用差距不大。

三、大病保險實施效果分析

1.大病報銷人員基本情況

石嘴山、固原市參加大病保險人數(shù)分別為 萬人、165.5萬人，籌資標(biāo)準(zhǔn)分別為26元/人/年、 28元/人/年。截止2013年底，大病保險已報銷兩個試點市城鄉(xiāng)居民2926人次。石嘴山市報銷 170人次，固原市報銷2756人次。2014年1月1日我區(qū)全面開展大病保險工作，人均籌資平均為26元/人/年。

2.大病報銷前后待遇水平比較

2013年石嘴山市進(jìn)入大病保險報銷的總醫(yī)療費用為 639萬元，大病保險報銷前統(tǒng)籌基金支付293萬元，實際報銷比例為 46%(170人次進(jìn)入大病均為異地就醫(yī)人員，所以報銷比例偏低)，大病保險報銷后個人自付為222萬元，實際報銷比例為65%，報銷比例提高了19個百分點。次均醫(yī)療費用為37591元，次均統(tǒng)籌基金支付17253元，次均大病報銷7275元，大病保險報銷后次均個人支付為13063元。

固原市進(jìn)入大病保險的總醫(yī)療費用為6459萬元，大病保險報銷前統(tǒng)籌基金支付3195萬元，實際報銷比例為 49%，大病保險報銷后個人支付為2144萬元，實際報銷比例為67%，報銷比例提高了18個百分點。次均醫(yī)療費用為23437元，次均統(tǒng)籌基金支付11593元，次均大病報銷4064元，大病保險報銷后次均個人支付為7780元。

3.城鄉(xiāng)居民大病保險與職工醫(yī)保待遇水平對比

從已報銷大病保險人員中抽取實際報銷比例排名前15的參保人員的醫(yī)療費用，再套用當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行測算，結(jié)果顯示：石嘴山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊叽蟛”ｋU報銷后次均個人自付為4556元，套用職工醫(yī)保政策報銷后次均個人自付為6892元，多自付2336元;固原市大病保險報銷后次均個人自付為 11361元，套用職工醫(yī)保政策報銷后次均個人自付為13181元，多自付1820元;石嘴山市大病保險報銷后政策范圍內(nèi)報銷比例為 84 %，套用職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例為 83 %，低1個百分點;固原市大病保險報銷后政策范圍內(nèi)報銷比例為 85%，套用職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例為 85 %，持平;石嘴山市大病保險報銷后實際報銷比例為 83 %，套用職工醫(yī)保政策實際報銷比例為 75 %，降低8個百分點;固原市大病保險報銷后實際報銷比例為 83 %，套用職工醫(yī)保政策實際報銷比例為 81 %，降低2個百分點。大病保險實施后，居民醫(yī)保待遇高于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。

三、大病保險政策的影響

我區(qū)居民大病保險運行以來，56.81%的大病保險基金用于報銷癌癥、心血管疾病(不含高血壓)、腎臟疾病等重大疾病，較好地發(fā)揮了大病保險的保障作用。但也對我區(qū)基本醫(yī)療保險制度產(chǎn)生了一些影響，具體如下：

1.大病保險政策對職工參保人員積極性的影響

大病保險上不封頂，起付標(biāo)準(zhǔn)較低，“合規(guī)醫(yī)療費”范圍比“三項目錄”寬泛，報銷比例較高，居民總體報銷水平與職工醫(yī)保持平或超過，對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保造成一定沖擊，部分靈活就業(yè)和企業(yè)參保人員選擇城鄉(xiāng)醫(yī)保參保。2013年由職工醫(yī)保轉(zhuǎn)向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人數(shù)為1254人, 城鄉(xiāng)醫(yī)保轉(zhuǎn)向職工醫(yī)保的人數(shù)為 450人。

2. 大病保險對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的影響。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是一制三檔，參保檔次越高、享受待遇越高;居民大病保險沒有體現(xiàn)三檔不同，只要個人自付6000元以上，即可按政策報銷，對參保人來說，模糊了參保檔次差異效應(yīng)，不利于居民基本醫(yī)保制度的運行。

3.大病保險政策對醫(yī)療費上漲的影響

我區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實施以來，待遇水平連續(xù)提高，醫(yī)療費用不斷攀升，人均醫(yī)療費用漲幅明顯。大病保險實施減輕了參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，據(jù)統(tǒng)計實際報銷比例提高了18個百分點，勢必會刺激醫(yī)療費用的上漲，尤其是城鎮(zhèn)居民住院費用的支出。

4.大病保險政策對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的影響

近年來，醫(yī)療待遇逐年提高，基金支出項目逐年增加，2013年寧夏部分地區(qū)基金出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支。2013年全區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金收入20.39億元，較上年末增長8.8%， 基金支出19億元，較上年末增長48.1%。2014年我區(qū)大病保險人均籌資平均為每人每年26元，基金需每年支出1.2億元，約占當(dāng)年籌資的6%，部分地區(qū)基金支出壓力大。

四、建議

1.建議城鎮(zhèn)職工盡快實施大病醫(yī)療保險政策

我區(qū)已建立城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補助制度，每人每年按156元標(biāo)準(zhǔn)繳納大額醫(yī)療補助金，解決參保職工因大病、重病產(chǎn)生的超過基本醫(yī)療保險封頂線(5萬元)的醫(yī)療費用，最高可報銷到25萬元。按照2013年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實際報銷比例68%推算，個人自付達(dá)到2.3萬后才能享受大額醫(yī)療補助，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險規(guī)定的個人自付達(dá)到6000元后就能二次報銷。建議城鎮(zhèn)職工醫(yī)保盡快實施大病醫(yī)療保險。

2.適時整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保

大病保險政策執(zhí)行后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院待遇大幅提高，甚至超過城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的待遇水平，但籌資標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，適時考慮整合職工和居民基本醫(yī)療保險制度。

3.健全大病保險政策管理制度

我區(qū)大病保險2014年1月1日起在全區(qū)全面實施，目前承辦大病保險的商業(yè)保險公司信息化系統(tǒng)還不夠完善，報表制度還未建立，結(jié)算程序不夠透明，要避免參保群眾和醫(yī)院套取醫(yī)?；?、誘導(dǎo)患者過度醫(yī)療消費等違法現(xiàn)象發(fā)生，以保證醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

4.需加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。

基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)不足一直是醫(yī)改面臨最大的問題之一，醫(yī)保政策的調(diào)節(jié)是采用經(jīng)濟(jì)杠桿，但醫(yī)療服務(wù)需求不是商品，單純的經(jīng)濟(jì)手段不足以引導(dǎo)參?；颊吆侠砭歪t(yī)，導(dǎo)致醫(yī)療費用連年上漲，在大病保險政策規(guī)定是個人花費越多報銷比例越高，影響著參?；颊哌x擇醫(yī)服務(wù)能力強(qiáng)的二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

總結(jié)本文，寧夏地區(qū)啟動城鄉(xiāng)居民大病保險工作是有序進(jìn)行的，是值得在全省范圍內(nèi)推進(jìn)的。同時，也要關(guān)注在這兩個地區(qū)總結(jié)出的經(jīng)驗，解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、健全大病保險政策管理制度、適時整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工盡快實施大病醫(yī)療保險政策四個方面。