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為什么是浙江?
下一組數(shù)據(jù)給人們作出了解讀。浙江全省網(wǎng)民3300萬人，占浙江人口的3/5;互聯(lián)網(wǎng)的普及率超過60%。中國行業(yè)網(wǎng)站百強(qiáng)，注冊地在浙江的就占了40%;全省開設(shè)各類網(wǎng)店90多萬家，占全國的14.7%?！笆晃濉币詠?，浙江信息技術(shù)產(chǎn)業(yè)年均發(fā)展速度在25%以上。
以電子商務(wù)為代表的互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟(jì)，正成為浙江經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型升級的引擎和亮點(diǎn)。記者在浙江采訪期間，正值互聯(lián)網(wǎng)大會(huì)召開之際?；ヂ?lián)網(wǎng)基因可以說已經(jīng)滲透到浙江經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的方方面面，包括對人社部門主管的醫(yī)保治理方式的影響。
目前，我們已經(jīng)邁進(jìn)了全民醫(yī)保時(shí)代，醫(yī)保已實(shí)現(xiàn)全覆蓋，參保人報(bào)銷待遇也在不斷提高。如何讓基金管理更加有效率，一直是浙江人社人思考的問題。
由管理上升為治理，將監(jiān)管內(nèi)化于服務(wù)，讓違規(guī)無處藏身———醫(yī)保監(jiān)管這個(gè)世界性難題在互聯(lián)網(wǎng)思維的推動(dòng)下，在浙江正得到有效破解，其標(biāo)志是“陽光醫(yī)?！北O(jiān)管平臺的成功打造。
全程式監(jiān)管———云平臺讓觸角延伸到醫(yī)生工作站
“近期(7天內(nèi))同類用藥‘清開靈顆?！?，于2014年11月13日在鄞州人民醫(yī)院開過，診斷信息：急性上呼吸道感染、急性咽炎?！痹趯幉ㄊ雄粗萑嗣襻t(yī)院，當(dāng)耳鼻喉科醫(yī)生江濤要為一名患者開藥時(shí)，他的醫(yī)生工作站右下角自動(dòng)彈出了三秒鐘的 “醫(yī)保智能提示”。
這意味著這名病人可能存在頻繁就醫(yī)和超量用藥行為。
江濤告訴記者，現(xiàn)在開處方，他會(huì)特別注意這一提醒，因?yàn)橹灰獜棾鎏嵝?，就意味著他的處方有違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的可能。如果堅(jiān)持自己的診斷，處方費(fèi)用可能會(huì)被醫(yī)保基金拒付。
浙江省醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)5000多萬人，參保率超過95%，定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)5000多家，年就診人數(shù)高達(dá)4億人次，基本醫(yī)?；鹉曛С?00多億元。
一方面參保擴(kuò)面空間已很小，另一方面存在醫(yī)療費(fèi)用剛性增長和報(bào)銷比例提高的預(yù)期。以寧波市為例，目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院 (含特殊病種)費(fèi)用報(bào)銷比例已分別達(dá)到86.8%和72.3%。在基金不能大規(guī)模增加的前提下，必須創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。
2012年8月，浙江省人社廳提出“規(guī)范醫(yī)療、控費(fèi)控藥”要求，開始打造“陽光醫(yī)?！?。
何謂“陽光醫(yī)?！?
浙江省委組織部副部長、省人社廳廳長吳順江說，一是透明，體現(xiàn)為公平正義;二是溫暖，減少浪費(fèi)省下錢提高待遇?！耙m應(yīng)全民醫(yī)保和大數(shù)據(jù)時(shí)代的趨勢，真正實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)管，只能也只有依靠信息化手段，對醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)行全過程監(jiān)管、智能化審核，除此別無他途?！?br />
今年2月，寧波市被浙江省人社廳列為“陽光醫(yī)?！北O(jiān)管平臺建設(shè)試點(diǎn)城市。寧波市人社部門依托信息化平臺，通過升級醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)行為，新系統(tǒng)強(qiáng)化了對大數(shù)據(jù)的挖掘和分析，實(shí)現(xiàn)了基于大數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)提醒和智能審核。
作為寧波市12家試點(diǎn)醫(yī)院之一，鄞州人民醫(yī)院7月20日開始嵌入式地安裝 “陽光醫(yī)?！北O(jiān)管平臺。目前，這一系統(tǒng)已推廣到該院所有醫(yī)生的工作站端。 “經(jīng)過試用期觀察，以前存在的超量開藥現(xiàn)象，在系統(tǒng)提醒病人余藥量信息后，多數(shù)醫(yī)生會(huì)變更處方。”鄞州人民醫(yī)院醫(yī)保辦主任李曄君對記者表示。
截至10月底，寧波市已向安裝智能提醒系統(tǒng)的試點(diǎn)醫(yī)院提供各類提示38.4萬次。經(jīng)提示后，醫(yī)生接受并調(diào)整處方2.1萬次，涉及金額197.1萬元。
在紹興， “陽光醫(yī)?！?監(jiān)管平臺8月1日進(jìn)入試運(yùn)行。 在3個(gè)月的數(shù)據(jù)分析中， 可疑單據(jù)將近100萬條， 違規(guī)單據(jù)4.4萬張， 其中占據(jù)首位的是超量配藥。
“建設(shè)陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺，就是要運(yùn)用信息化的技術(shù)和手段，加強(qiáng)對醫(yī)療行為事前、事中、事后的全過程監(jiān)管，使‘每一位醫(yī)生在開處方時(shí)感到背后有一雙眼睛在看著’?！眳琼樈瓕τ浾哒f。
在全國不少地方，傳統(tǒng)的人工事后審核，一般采取抽檢的方式，對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)金額，放大處罰倍數(shù)，以起到震懾作用。而隨著形勢的發(fā)展，這樣單一、粗放的醫(yī)保監(jiān)管方式已難以為繼。
“我們現(xiàn)在一個(gè)月的單據(jù)量將近600萬條，僅靠我們十幾名審核人員肯定是不夠的?！焙贾菔嗅t(yī)保局局長謝道溥說，“從最早的人工審核到計(jì)算機(jī)審核之間差別非常大。人工審，只審核總單據(jù)的5%—10%。而剛安裝監(jiān)管系統(tǒng)的一些醫(yī)院，計(jì)算機(jī)審核出的違規(guī)單據(jù)可能達(dá)到80%以上?！?br />
要做到防微杜漸，一有問題就提醒，就需要將傳統(tǒng)的事后人工審核，用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算提升到事前智能提醒、事中實(shí)時(shí)控制。
杭州市從2012年開始推進(jìn)智能審核系統(tǒng)建設(shè)?！?0多人用了6個(gè)月時(shí)間制定了38類規(guī)則、54725條明細(xì)。” 謝道溥說。杭州市的38類審核規(guī)則，已成為全國很多城市的借鑒對象。
2014年3月26日，浙江省副省長熊建平 (右一)，省委組織部副部長、人社廳廳長吳順江 (右二)在杭州市中醫(yī)院調(diào)研醫(yī)保監(jiān)管平臺。
寧波市的智能監(jiān)管平臺，“結(jié)算控制”可將醫(yī)生做出的不符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用直接按自費(fèi)結(jié)算;“報(bào)錯(cuò)控制”使醫(yī)院在上傳不符合規(guī)則的結(jié)算信息時(shí)無法進(jìn)行結(jié)算，必須修改正確;“提醒控制”可以使醫(yī)院在上傳結(jié)算信息時(shí)得到錯(cuò)誤提示，以便及時(shí)改正。
在醫(yī)保監(jiān)管端，醫(yī)保部門的工作人員可以實(shí)時(shí)查看各個(gè)醫(yī)院的實(shí)時(shí)交易、業(yè)務(wù)辦理、智能審核、智能提醒內(nèi)容，隨時(shí)查看、調(diào)取、分析醫(yī)院與患者的各種行為。違規(guī)內(nèi)容已被盡收眼底。
“醫(yī)保智能審核改變了醫(yī)保的原有模式，原來我們是從醫(yī)院提供的海量信息中去‘撈’數(shù)據(jù)，在系統(tǒng)上線前， 因?yàn)樵摬辉摽鄣膯栴}，總是跟醫(yī)院吵架。但當(dāng)我跟醫(yī)院關(guān)系不再是按照人治，而是按照一條條監(jiān)管規(guī)則來的時(shí)候，大家的關(guān)系反而變得越來越和諧?！敝x道溥說。
事實(shí)也是如此。當(dāng)把醫(yī)保三大目錄，浙江省藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，甚至衛(wèi)生領(lǐng)域的醫(yī)政要求、藥典內(nèi)容化成計(jì)算機(jī)規(guī)則的時(shí)候，包括鄞州人民醫(yī)院在內(nèi)的不少醫(yī)院已經(jīng)意識到這一系統(tǒng)的優(yōu)勢所在，開始主動(dòng)提出安裝系統(tǒng)。
“我們把后臺的管理思想和理念扁平化到了醫(yī)生的工作站上。現(xiàn)在做的還只是第一步，把平臺打造起來了。下一步我們要繼續(xù)梳理規(guī)則，一步一步上規(guī)則。通過大數(shù)據(jù)、云計(jì)算手段來提升監(jiān)管水平?！?浙江省人社廳醫(yī)保處處長王平洋說。
現(xiàn)代化治理———構(gòu)建醫(yī)生不敢違規(guī)的監(jiān)管新格局
互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代即是大數(shù)據(jù)時(shí)代。
實(shí)施智能化監(jiān)管，需要有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的監(jiān)管體系，而標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)需要數(shù)據(jù)的大量收集與積累。
目前，寧波市的“陽光醫(yī)?！?監(jiān)管平臺基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫已經(jīng)包含藥品信息17萬條、材料信息16萬條、診療信息6000條、醫(yī)保規(guī)則43條、相關(guān)知識點(diǎn)2萬條。
寧波市試點(diǎn)建設(shè)的“陽光醫(yī)?！?監(jiān)管平臺，包括1個(gè)基礎(chǔ)信息庫，智能提醒、實(shí)時(shí)交易和智能審核3個(gè)系統(tǒng)，1個(gè)監(jiān)控分析平臺;實(shí)現(xiàn)調(diào)閱參保人員就診記錄、醫(yī)療費(fèi)用智能化審核、醫(yī)保信息醫(yī)師和參保人員即時(shí)推送查詢等8大功能?！?318” 的總體架構(gòu)已經(jīng)成為“陽光醫(yī)?！?的特色所在，也正在浙江全省推廣。
“基礎(chǔ)信息庫中主要包括目錄字典、業(yè)務(wù)檔案、醫(yī)保規(guī)則庫、醫(yī)療知識庫、健康特征庫等內(nèi)容。我們目前只推出199條知識點(diǎn)。如果規(guī)則還不成熟就放到機(jī)審里，會(huì)引發(fā)醫(yī)院的大量申訴。所以必須堅(jiān)持成熟一條應(yīng)用一條的原則?！睂幉ㄊ嗅t(yī)保中心主任徐關(guān)興告訴記者。
李曄君也向記者舉例，一名被診斷為骨折的患者，醫(yī)生給他開出了治療高血壓的藥。可能醫(yī)生漏寫了診斷，但在臨床上，病人確實(shí)有高血壓病，醫(yī)生用藥是正確的。這時(shí)， 醫(yī)院就要替醫(yī)生申訴。包括李曄君在內(nèi)，鄞州人民醫(yī)院醫(yī)保辦共有3名工作人員，在醫(yī)院推行監(jiān)管系統(tǒng)的初期，他們3人接到了大量的醫(yī)生申訴信息。
“規(guī)則需要不斷完善，不斷根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展、醫(yī)生實(shí)踐、目錄更新等情況進(jìn)行修訂。醫(yī)院跟醫(yī)保部門之間的談判、 博弈會(huì)不斷進(jìn)行?！?徐關(guān)興說，為了讓規(guī)則更加完善，他們還會(huì)整理在國家和省級核心醫(yī)學(xué)期刊上發(fā)表的論文，當(dāng)一些申訴涉及到更合理、 有效的診療方法時(shí)，他們會(huì)及時(shí)修改規(guī)則。
但同時(shí)，徐關(guān)興也表示，基本醫(yī)療保險(xiǎn)還是應(yīng)該對基礎(chǔ)性的診療行為進(jìn)行保障，實(shí)驗(yàn)性診療領(lǐng)域非基本醫(yī)保范圍。
在鄞州第二醫(yī)院，普通內(nèi)科副主任醫(yī)師陳維存的桌子上曾貼過不少小紙條，上面寫著他經(jīng)常要用到的醫(yī)保要求。 7月30日， 這里上線智能提醒系統(tǒng)后，陳維存利用彈出的提醒避免了很多不規(guī)范行為。
陳維存所說的智能提醒系統(tǒng)，可以對醫(yī)保規(guī)則、專業(yè)知識、病人健康特征、剩余藥量、就診信息等進(jìn)行及時(shí)提醒。
“每天都會(huì)有不少病人有多開藥、開好藥的要求?，F(xiàn)在有了這套系統(tǒng)，病人再有類似要求的時(shí)候，我們會(huì)讓他看醫(yī)保系統(tǒng)提醒?！?陳維存認(rèn)為，醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)讓他減輕了不少壓力。
為了讓更多的醫(yī)生熟悉監(jiān)管系統(tǒng)，鄞州第二醫(yī)院醫(yī)保辦主任王啟波在微信上開了一個(gè)“鄞二醫(yī)保群”，并經(jīng)常在里面發(fā)布監(jiān)管系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)出的各種常見違規(guī)行為，她會(huì)把違規(guī)內(nèi)容截圖貼到群里提醒醫(yī)生。
“上了這個(gè)系統(tǒng)，剛開始的處罰量肯定是會(huì)增加的。對于已經(jīng)查實(shí)的違規(guī)醫(yī)生，我們第一次會(huì)全部扣罰相關(guān)費(fèi)用，第二次加倍扣，這是我們醫(yī)院的制度要求。隨著系統(tǒng)應(yīng)用的成熟，我相信違規(guī)肯定會(huì)越來越少。能夠幫助醫(yī)生減少違規(guī)， 醫(yī)院和醫(yī)生都是歡迎的?！崩顣暇f。
醫(yī)保部門作為醫(yī)?；鸬摹笆亻T人”，需要加強(qiáng)對醫(yī)院、醫(yī)生的監(jiān)管?！瓣柟忉t(yī)保” 監(jiān)管平臺上線后，這一理念正在被重新梳理。
“‘我出文件你執(zhí)行’的傳統(tǒng)監(jiān)管思路，難以應(yīng)對量大面廣的醫(yī)保監(jiān)管新形勢，也難以調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員控費(fèi)控藥的積極性。醫(yī)保領(lǐng)域的治理方式需要轉(zhuǎn)變。” 寧波市人社局局長林雅蓮向記者表示。
服務(wù)與管理的邏輯關(guān)系，正借助這套系統(tǒng)得到重新界定。借助互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)思維，發(fā)掘數(shù)據(jù)的價(jià)值，浙江省寓管理于服務(wù)之中，用“好到讓醫(yī)生沒法違規(guī)的服務(wù)”讓監(jiān)管蛻變。
正如杭州市人社局副局長江冰所言：“監(jiān)管只是起步，更進(jìn)一步，我們的目的是讓醫(yī)院規(guī)范到不再被扣款，旨在通過服務(wù)去監(jiān)管?！?br />
精準(zhǔn)式亮劍———依托智能審核高效打擊騙保行為
今年6月25日，金華市陶某某持參保人員馬某某的住院單據(jù)，到市社保局報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，發(fā)票金額71347.55元。工作人員在審核過程中，與發(fā)票上寫明的就診醫(yī)院聯(lián)系，被告知馬某某無相關(guān)住院信息。
隨后，工作人員核查發(fā)現(xiàn)，馬某某去年另兩次報(bào)銷的住院發(fā)票也無相關(guān)住院信息。經(jīng)認(rèn)定，該發(fā)票系虛假票據(jù)。金華市社保局及時(shí)向公安部門報(bào)案，陶某某也作為數(shù)次報(bào)銷的經(jīng)手人被抓捕。
4月24日，全國人大常委會(huì)通過了關(guān)于《刑法》 第266條的法律解釋，明確騙取醫(yī)保待遇行為屬于詐騙公私財(cái)物的行為，騙保超過3000元即可入刑。而在此前的2月17日，浙江省人社廳黨組已決定在全省開展醫(yī)保反欺詐行動(dòng)。
5月21日，浙江省人社廳、公安廳、衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政廳等7部門，聯(lián)手開展的“亮劍”專項(xiàng)行動(dòng)，如破竹之勢在全省范圍全面展開。
“近年來，欺詐套取醫(yī)保基金案件多發(fā)頻發(fā)，騙保手段花樣翻新，并出現(xiàn)組織化、專業(yè)化、集團(tuán)化趨勢，嚴(yán)重威脅基金安全。” 浙江省人社廳副廳長蔡國春向記者表示。
現(xiàn)在，在浙江不少地方，參保人只要有就醫(yī)費(fèi)用刷社?？ńY(jié)算，12333平臺就會(huì)以短信的形式告知參保人：社保卡在哪天哪時(shí)在哪里醫(yī)保結(jié)算的費(fèi)用金額、現(xiàn)金金額。社?？ǖ墓δ芡ㄟ^移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)可以直達(dá)用戶手上。
“大量的異地就醫(yī)騙保案件，就是通過假發(fā)票或虛假票據(jù)進(jìn)行的。如果能夠大范圍開通社?？ǖ慕鹑诠δ埽芏鄦栴}會(huì)迎刃而解?！闭憬♂t(yī)保中心主任卞正法說。
在鄞州人民醫(yī)院，診間結(jié)算系統(tǒng)讓參保人不用為了劃價(jià)繳費(fèi)再次排隊(duì)，醫(yī)生在工作站開完處方，可以直接通過社?？閰⒈Ｈ宿k理醫(yī)療費(fèi)結(jié)算，病人隨后可以直接到藥房取藥。
針對跨省異地就醫(yī)者的票據(jù)核查，浙江省正在研究建立跨省發(fā)票查詢信息平臺，將孤立的數(shù)據(jù)聯(lián)系起來，用信息化手段減少稽核成本。
截至10月底，浙江全省11個(gè)地市76個(gè)統(tǒng)籌區(qū)已梳理各類大額發(fā)票3.3萬余張，排查各類高額費(fèi)用人員81萬余人次;已對5162家兩定機(jī)構(gòu)進(jìn)行了實(shí)地檢查，安排第三方審計(jì)362家，兩定單位抽查面達(dá)到了40%以上。
在這些成果中，已經(jīng)初露端倪的“陽光醫(yī)?！北O(jiān)管平臺開始顯現(xiàn)作用。
在大數(shù)據(jù)之上，云計(jì)算讓基金監(jiān)管更加便捷、精準(zhǔn)。
杭州市借助智能監(jiān)管平臺，實(shí)現(xiàn)了智能監(jiān)管、綜合治理、精準(zhǔn)打擊。“實(shí)際上我們現(xiàn)在打擊的都是在智能監(jiān)管平臺上已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的問題。在這個(gè)基礎(chǔ)上，我們精準(zhǔn)打擊了200多個(gè)違規(guī)行為?！?江冰告訴記者。截至今年6月，杭州的監(jiān)控分析系統(tǒng)已發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)7855條，協(xié)助稽查立案14件。
寧波市“陽光醫(yī)?！北O(jiān)管平臺中的智能審核系統(tǒng)，能夠篩查醫(yī)院診斷數(shù)據(jù)、與醫(yī)生進(jìn)行申訴互動(dòng)、稽核業(yè)務(wù);監(jiān)控分析平臺，則可以分析實(shí)時(shí)交易、中藥飲片、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、藥品使用等。
9月初系統(tǒng)上線，至10月底，已審核12家試點(diǎn)醫(yī)院近200萬條住院、門診和特病的票據(jù)數(shù)據(jù);經(jīng)過智能審核系統(tǒng)自動(dòng)篩查，共發(fā)現(xiàn)違規(guī)費(fèi)用數(shù)據(jù)13601條。
系統(tǒng)已經(jīng)初步實(shí)現(xiàn)了全程、實(shí)時(shí)、智能、精準(zhǔn)的監(jiān)管目標(biāo)。
“隨著明年監(jiān)管平臺的二期項(xiàng)目的上線，我們將進(jìn)一步堵住醫(yī)?；鹆魇У穆┒??！?林雅蓮表示。
通過前期工作，浙江省共發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為2533起，已查處2322起，暫停兩定單位148家、取消30家，暫停醫(yī)保處方權(quán)32人，有62起案件被移交公安部門，已有28人受到刑事處罰。按照規(guī)劃，到明年6月底，浙江全省所有統(tǒng)籌區(qū)都將安裝并運(yùn)行這一系統(tǒng)。到那時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)思維下打造的“陽光醫(yī)?！睂⒊蔀橐话颜嬲?“亮劍”，讓違規(guī)醫(yī)療行為無所遁形。
標(biāo)簽： 互聯(lián)網(wǎng)
