天津頻道 在今年6月27日首期刊發(fā)的《每日新報(bào).醫(yī)保特刊》上曾報(bào)道，今年上半年，市人力社保局開(kāi)展對(duì)全市醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)專項(xiàng)監(jiān)督檢查工作，并對(duì)已查實(shí)存在問(wèn)題的70家定點(diǎn)零售藥店、55家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及違規(guī)醫(yī)師藥師進(jìn)行嚴(yán)肅處理。為了配合天津市醫(yī)保監(jiān)督檢查工作，警示和震懾欺詐騙保的不法分子，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，本期“醫(yī)保監(jiān)督臺(tái)”，針對(duì)專項(xiàng)檢查中的一典型案例進(jìn)行曝光。

【案例回溯】

今年上半年，根據(jù)2014年全市醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)專項(xiàng)檢查安排，本市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所對(duì)全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2013年、2012年申報(bào)費(fèi)用篩查分析，其中發(fā)現(xiàn)某一級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，2012年門(mén)診門(mén)特發(fā)生費(fèi)用1432.23萬(wàn)元，2013年門(mén)診門(mén)特發(fā)生費(fèi)用1930.86萬(wàn)元，同比增幅高達(dá)34.81%。這一異常增幅引起了監(jiān)督檢查人員的注意，在掌握初步證據(jù)的基礎(chǔ)上，專案調(diào)查組對(duì)該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行實(shí)地監(jiān)督檢查。

【開(kāi)展調(diào)查】

“在發(fā)現(xiàn)該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診門(mén)特費(fèi)用的異常增長(zhǎng)后，醫(yī)保監(jiān)督調(diào)查人員先是針對(duì)其費(fèi)用增幅較大的項(xiàng)目，通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)上對(duì)比，并對(duì)進(jìn)入紅區(qū)范圍的重點(diǎn)違規(guī)項(xiàng)目，制定有針對(duì)性的檢查方案，隨即對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行突擊檢查。檢查主要針對(duì)該院各科室醫(yī)師使用工作站情況、醫(yī)師的資質(zhì)、患者使用醫(yī)?？?/a>情況、開(kāi)展診療的具體項(xiàng)目情況等，并對(duì)涉嫌違規(guī)的醫(yī)師進(jìn)行約談?！贝税刚{(diào)查人員告訴記者。

經(jīng)上述調(diào)查核實(shí)，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在偽造變?cè)靺⒈Ｈ藛T就診記錄，虛假申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用、虛假治療，套用醫(yī)師工作站共三項(xiàng)違規(guī)行為屬實(shí)，涉及醫(yī)?；鹬Ц督痤~共11萬(wàn)余元，情節(jié)嚴(yán)重，決定對(duì)其違規(guī)行為予以處罰。根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》的相關(guān)規(guī)定，責(zé)令該院退還騙取的醫(yī)?；?、并處以兩倍罰款。對(duì)于涉案違規(guī)的四名醫(yī)師，終止其為醫(yī)保參?；颊叻?wù)的資質(zhì)。同時(shí)要求該院進(jìn)行整改，并加強(qiáng)對(duì)本院醫(yī)務(wù)工作者的教育和培訓(xùn)。

【專家分析】

“近年來(lái)，隨著天津醫(yī)保制度的日臻完善，各項(xiàng)惠民、便民政策的不斷推進(jìn)實(shí)施，百姓和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)與診療都得到了極大方便，但與此同時(shí)，個(gè)別不法分子也借助這一便利條件，為一己私欲，欺詐騙保。本案中出現(xiàn)的偽造、變?cè)靺⒈Ｈ藛T就診記錄，騙取醫(yī)保基金；虛假申報(bào)診療、檢查、藥品費(fèi)用，將自費(fèi)項(xiàng)目、意外傷害保險(xiǎn)支付項(xiàng)目串換成醫(yī)保支付項(xiàng)目；套用醫(yī)師工作站等違規(guī)行為，都是上半年專項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)的幾種最普遍的騙保形式。

通過(guò)上半年的專項(xiàng)檢查，我們對(duì)當(dāng)前違規(guī)行為模式有了進(jìn)一步的了解，接下來(lái)我們市醫(yī)保監(jiān)督所將依托監(jiān)督檢查長(zhǎng)效機(jī)制，一方面將專項(xiàng)監(jiān)督檢查常態(tài)化，繼續(xù)保持對(duì)欺詐騙保行為打擊的高壓態(tài)勢(shì)；另一方面我們也在著手優(yōu)化本市醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，讓這一監(jiān)督檢查的‘技防網(wǎng)’發(fā)揮更大的功效，更好地為天津醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行保駕護(hù)航?！?市醫(yī)保監(jiān)督所有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹。

醫(yī)保服務(wù)臺(tái)

如何申報(bào)藥品目錄代碼我支招

新報(bào)訊【記者 郭曉瑩 通訊員 劉俊 秦驍揚(yáng)】 日前，天津市社會(huì)保險(xiǎn)藥品分類與代碼管理系統(tǒng)正式上線運(yùn)行，那么藥品企業(yè)如何注冊(cè)企業(yè)信息、上傳藥品信息呢？對(duì)此，記者對(duì)市人力資源和社會(huì)保障局有關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了專訪，詳細(xì)為您介紹藥品目錄代碼申報(bào)的具體流程。

市人力資源和社會(huì)保障局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，天津市社會(huì)保險(xiǎn)藥品分類與代碼管理系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱系統(tǒng)）開(kāi)設(shè)在天津醫(yī)保誠(chéng)信網(wǎng)（http://60.30.83.92:8181/wsba）。藥品企業(yè)前往指定地點(diǎn)領(lǐng)取密鑰設(shè)備后登錄系統(tǒng)，按照規(guī)定要求填寫(xiě)供方（企業(yè)）信息和藥品信息并自主更新維護(hù)，審核通過(guò)后將自動(dòng)生成藥品屬性代碼、藥品供方代碼；市人力社保部門(mén)將對(duì)系統(tǒng)內(nèi)藥品信息進(jìn)行審核，定期發(fā)布藥品目錄代碼相關(guān)信息。

藥品企業(yè)注冊(cè)密鑰設(shè)備和申報(bào)藥品信息主要包括以下四個(gè)步驟

步驟一：注冊(cè)信息，申領(lǐng)密鑰

注冊(cè)所需材料包括：

（1）營(yíng)業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼證、稅務(wù)登記證、藥品生產(chǎn)許可證副本復(fù)印件（境外藥品企業(yè)無(wú)法提供上述材料的，應(yīng)提供國(guó)內(nèi)代理商相關(guān)資質(zhì)以及藥品代理協(xié)議，并且提供密鑰領(lǐng)取聲明）；（2）法定代表人簽署的法人委托授權(quán)書(shū)；（3）被授權(quán)人身份證復(fù)印件；（4）被授權(quán)人勞動(dòng)合同復(fù)印件；（5）代碼管理系統(tǒng)密鑰設(shè)備使用法律承諾書(shū)（可登錄醫(yī)保誠(chéng)信網(wǎng)下載）。以上所有材料均需加蓋企業(yè)公章，法人委托授權(quán)書(shū)需法人簽章。

企業(yè)信息注冊(cè)受理地址在天津市河西區(qū)馬場(chǎng)道崇敬里3號(hào)（馬場(chǎng)道小學(xué)與渤海銀行交口往里），咨詢電話：15022593781。

步驟二：登錄系統(tǒng)填報(bào)供方（企業(yè)）信息

通過(guò)供方信息維護(hù)，按照要求完整填寫(xiě)供方信息并提交申請(qǐng)（具體流程請(qǐng)登錄醫(yī)保誠(chéng)信網(wǎng)下載操作手冊(cè)和附表，參照填寫(xiě)）。

步驟三：供方（企業(yè)）信息審核通過(guò)后，填報(bào)藥品信息

通過(guò)藥品信息維護(hù)，按照要求完整填寫(xiě)藥品基本信息和詳細(xì)信息，同時(shí)上傳藥品實(shí)物、說(shuō)明書(shū)、物價(jià)文件、注冊(cè)證及相關(guān)再注冊(cè)批件電子文件，格式為JPG、PDF、PNG，文件大小要求300KB以下，文件尺寸要求500×375以下，文件內(nèi)容需清晰。原則上企業(yè)應(yīng)申報(bào)所有藥品品規(guī)，優(yōu)先審核天津醫(yī)保異名庫(kù)內(nèi)的品規(guī)，其他品規(guī)后續(xù)審核，按照申報(bào)時(shí)間先報(bào)先審。

步驟四：查詢審核結(jié)果，根據(jù)要求進(jìn)行相應(yīng)修改或確認(rèn)

修改狀態(tài)為“中心已導(dǎo)入需審核”的，等待審核；“中心已修改需確認(rèn)”的，打開(kāi)藥品詳細(xì)信息點(diǎn)擊修改確認(rèn)；“中心已審核需修改”的，打開(kāi)藥品詳細(xì)信息根據(jù)審核意見(jiàn)進(jìn)行修改保存，重新提交；修改狀態(tài)為空的，請(qǐng)查看核定狀態(tài)；核定狀態(tài)已通過(guò)是通過(guò)的，不需確認(rèn)；核定狀態(tài)未通過(guò)是有問(wèn)題的請(qǐng)及時(shí)修改；申請(qǐng)狀態(tài)是已申請(qǐng)的，等待審核。

目前，隨著管理系統(tǒng)的正式上線，已生成代碼的藥品品規(guī)已全部納入醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)，用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品費(fèi)用信息的上傳和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)藥品費(fèi)用的審核。

市人力社保局工作人員提醒各藥品生產(chǎn)企業(yè)，從今年9月10日到10月10日為管理系統(tǒng)過(guò)渡期，其間凡未經(jīng)管理系統(tǒng)審核通過(guò)，但屬于支付范圍內(nèi)的藥品，暫按支付范圍內(nèi)藥品對(duì)待。同時(shí)管理系統(tǒng)繼續(xù)接受藥品生產(chǎn)企業(yè)的藥品信息申報(bào)和審核申請(qǐng)，一經(jīng)審核通過(guò)，即納入醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)。

10月10日以后，異名庫(kù)內(nèi)已經(jīng)申報(bào)但審核仍未通過(guò)的藥品,不納入醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)。但其藥品生產(chǎn)企業(yè)可繼續(xù)通過(guò)管理系統(tǒng)完善信息，申請(qǐng)審核；一經(jīng)審核通過(guò)，即納入醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)。而10月10日后，在異名庫(kù)內(nèi)但未申報(bào)的藥品，將按照《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理辦法》規(guī)定的調(diào)整辦法執(zhí)行。（完）