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我市在全國率先試點醫(yī)院門診看小病報銷首批共27個病種
參保人承擔約三成門診費用
在二級及以上醫(yī)院進行的門診手術(shù)或治療，將被納入醫(yī)保報銷范圍，我市已經(jīng)將27個普通病種納入門診報銷范圍。記者從市人社局獲悉，我市去年在11家醫(yī)院試點“日間病房”醫(yī)保結(jié)算模式，即門診上進行手術(shù)或治療，不用住院也能報銷，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保分別報銷75%和65%，還將7個中醫(yī)病種納入醫(yī)保單病種管理，這標志著我市的醫(yī)保報銷，已經(jīng)開始從住院向門診延伸。而此前，我市已經(jīng)在青島市海慈醫(yī)療集團，試點7個中醫(yī)病種的門診單病種結(jié)算。
日間病房看牙周病報銷了1500元
“我來看病才知道我也能報銷，之前在報紙上看過，時間久了也沒意識到自己也符合條件，醫(yī)生一說才想起來?！笔忻駥O先生因牙疼到市口腔醫(yī)院就診，被確診為牙周炎，而且程度較重，一顆牙齒已經(jīng)出現(xiàn)比較明顯的松動。通過拍X光片和醫(yī)生檢查，確定他的病情符合我市“日間病房”醫(yī)保結(jié)算的條件，也就是說，在門診上治療就可以獲得大部分費用的報銷。
市口腔醫(yī)院牙周粘膜科張文怡醫(yī)生介紹，“日間病房”有嚴格的醫(yī)保準入條件，包括牙周袋、牙槽骨的病變程度等，“進入了報銷程序，患者的費用負擔就少了許多，能報銷七成左右，目前每周能接診符合條件的重癥牙周炎患者40例左右。”張醫(yī)生分析說，這名患者的癥狀符合重度牙周炎的轉(zhuǎn)入條件，大部分治療項目、藥品費用都能納入報銷，從臨床花費經(jīng)驗來看，需要2000元左右，1個月的時間里應(yīng)治療3-4次。由于孫先生是在職職工，可享受該政策75%的報銷，可報銷1500元左右的費用。值得注意的是，確診前拍X光片的75元費用，是不能納入報銷范圍的。
“日間病房”沒有起付線
記者采訪了解到，近期青島市基本醫(yī)療保險開展“日間病房”醫(yī)保結(jié)算管理試點工作，首次將口腔門診疾病中西醫(yī)結(jié)合治療納入醫(yī)保，青島市口腔醫(yī)院成為試點醫(yī)院，灼口綜合征、口腔扁平苔蘚(口蕈)、重度牙周炎是試點納入的三個牙周粘膜病種。該三個病種采用限額結(jié)算方式。限額結(jié)算標準以內(nèi)符合統(tǒng)籌支付范圍的費用，城鎮(zhèn)參保職工個人負擔25%，城鎮(zhèn)參保居民個人負擔35%，統(tǒng)籌金分別支付75%，65%，與住院報銷不同的是，“日間病房”不用辦理社區(qū)轉(zhuǎn)診手續(xù)，沒有報銷的個人起付線。
作為試點單位，口腔醫(yī)院采取嚴格的納入標準和審核管理體系。接診醫(yī)生需進行全面細致的臨床檢查，將患者的臨床資料匯總，科主任簽字，醫(yī)保辦二次審核簽字，通過后電話預(yù)約患者辦理日間病房入院手續(xù)?；颊甙醇s診時間攜帶社?？ā⑸矸葑C、押金等在收款處窗口辦理。一個治療療程結(jié)束后辦理出院手續(xù)，只繳納需自付部分的醫(yī)藥費，住院押金多退少補。
經(jīng)過一個月的試運行，口腔醫(yī)院三個病種日間病房就診結(jié)算模式已逐漸步入正軌。該三種疾病均采用中西醫(yī)結(jié)合治療的方式，取得較好的臨床治療效果，同時納入醫(yī)保報銷范圍后，患者自付金額大幅降低，減輕了患者的就醫(yī)負擔。
11家醫(yī)院列入首批試點
記者從市人社局了解到，我市去年出臺了《關(guān)于開展“日間病房”醫(yī)保結(jié)算管理試點的通知》，將膀胱尿道鏡檢查術(shù)、兒童支氣管肺炎、兒童高熱驚厥(限呼吸道感染引發(fā))、重度牙周炎等20個病種納入“日間病房”醫(yī)保結(jié)算管理。納入“日間病房”醫(yī)保結(jié)算管理的病種，醫(yī)療費不設(shè)立起付線，并實行限額結(jié)算。限額結(jié)算標準以內(nèi)符合統(tǒng)籌支付范圍的費用，城鎮(zhèn)參保職工個人負擔25%，城鎮(zhèn)參保居民個人負擔35%，醫(yī)保統(tǒng)籌金分別支付75%、65%。相關(guān)病種門診治療納入“日間病房”醫(yī)保結(jié)算，將大大減輕患者個人負擔。
據(jù)介紹，我市承擔“日間病房”醫(yī)保結(jié)算的試點醫(yī)院原則上應(yīng)為二級及以上醫(yī)院。目前，我市共有11家醫(yī)院開展了“日間病房”醫(yī)保結(jié)算試點工作，包括青島大學附屬醫(yī)院、青島市海慈醫(yī)療集團、解放軍濟南軍區(qū)第四零一醫(yī)院、青島市中心醫(yī)院、青島市市立醫(yī)院、青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院、青島開泰耳鼻喉頭頸外科醫(yī)院、青島市第三人民醫(yī)院、青島市第八人民醫(yī)院、青島市婦女兒童醫(yī)院、青島市口腔醫(yī)院。
中醫(yī)單病種7個中醫(yī)病種門診報銷
面癱的中醫(yī)治療也被納入首批中醫(yī)門診單病種結(jié)算的病種，按照目前規(guī)定，醫(yī)保要求治療費用不能高于3400元，其中患者只需承擔1000元。 “并非所有的面癱都適用單病種結(jié)算，一般來說是首次患病，而且病情并非特別嚴重，才能按照診療規(guī)范走臨床路徑，并在門診上獲得報銷?！焙４柔t(yī)療集團針灸推拿科主任劉立安介紹，如果是復(fù)發(fā)或有后遺癥的患者，病情復(fù)雜且治療時間太長，并不適用單病種結(jié)算。
在治療方案上，劉立安使用多種中醫(yī)療法，以針灸為主，配以中藥、火罐、放血等療法?！叭绻容^重的，還要少量使用一些營養(yǎng)神經(jīng)的藥品?！眲⒅魅握f，“目前接診的病例中，費用基本都沒花到3400元，我們盡可能以簡單有效的辦法來解決問題?！庇浾邚氖猩绫＞至私獾?，市人社局去年還出臺《關(guān)于將優(yōu)勢中醫(yī)病種納入醫(yī)保單病種管理的通知》，首批將面癱、帶狀皰疹、丹毒、肛癰、外痔、橈骨下端骨折、鎖骨骨折7個中醫(yī)病種納入醫(yī)保單病種管理，由青島市海慈醫(yī)療集團具體承辦試點結(jié)算工作。
門診上看病按住院報銷
“以門診上治療面癱為例，此前是不能報銷的，現(xiàn)在能按照住院的模式去報銷，病人省了不少錢。”海慈醫(yī)療集團針灸推拿科主任劉立安表示，此前只有病人辦理住院后，各種費用才能報銷，多適用于面癱病情較重的患者，這就會產(chǎn)生床位費、護理費、特殊藥品費，平均治療時間為30天左右，住院花費在七八千元，通過住院報銷后，個人往往需承擔兩三千元?！伴T診和住院不太好比較，畢竟病情差別大，但門診上看中醫(yī)能按住院報銷，這是以前無法想象的?！眲⒅魅握f，門診上可報銷，讓一些病情并不太重的患者完全不用考慮去住院，還減輕了醫(yī)院的住院壓力，針灸康復(fù)科的56個床位長期處于滿員狀態(tài)。
“青島此前的單病種結(jié)算都是針對住院病種，中醫(yī)門診單病種結(jié)算在這方面有了創(chuàng)新，治療是在門診上，不用辦理住院，報銷走的卻是住院報銷流程?！笔猩绫＞钟嘘P(guān)負責人介紹，這種診療報銷模式青島是全國首創(chuàng)。運行數(shù)據(jù)分析顯示，相關(guān)病種的平均醫(yī)療費及個人負擔明顯降低，約為同病種住院費用的一半以內(nèi)，醫(yī)院床位使用效率得到提高，符合中醫(yī)診療的臨床實際，大大方便了參?；颊?。
【全國首創(chuàng)】 醫(yī)保報銷向門診延伸我市去年接連出臺兩項政策，共涉及27個病種，在門診上做治療可享受住院的報銷待遇。這也是我市首次將口腔門診治療納入醫(yī)保報銷范圍，標志著口腔疾病也能醫(yī)保報銷了。據(jù)了解，在門診報銷方面，此前我市出臺的政策中，大病門診政策，可讓獲批門診大病的患者到醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)買藥報銷，但不涉及治療;根據(jù)社區(qū)門診統(tǒng)籌政策，參保人可到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)買藥或做治療報銷，但此政策僅在基層醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。最近兩項政策的出臺，標志著我市的醫(yī)保報銷，開始從住院報銷向門診報銷延伸。青島新聞網(wǎng)聲明：凡注明“來源：青島新聞網(wǎng)”或“來源：青島新聞網(wǎng)財經(jīng)”的所有稿件，版權(quán)均屬青島新聞網(wǎng)所有，轉(zhuǎn)載請注明出處;文章內(nèi)容僅供參考，不構(gòu)成投資建議，也不代表青島新聞網(wǎng)贊同其觀點。
標簽： 門診報銷
