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全民醫(yī)保與流動人口、流動就業(yè)的并存，使參保人員異地就醫(yī)不可避免，加強管理服務(wù)勢在必然。
我的思路是，異地就醫(yī)管理要有整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性的視角，正確把握服務(wù)與監(jiān)管、方便與制約、體制機制改革與經(jīng)辦管理等關(guān)系，在服務(wù)中加強監(jiān)管，在監(jiān)管中提升服務(wù)水平，通過體制機制改革全面加強服務(wù)與監(jiān)管，異地就醫(yī)不能搞“方便最大化”。 目前在服務(wù)與監(jiān)管方面存在理念誤區(qū)。衡量基本醫(yī)療保險的優(yōu)越性，離不開公平性、普遍性、可得性和便捷性。然而，由于對醫(yī)療保險基本原理甚至基本概念的理解有誤，或?qū)ΡｋU與福利、保障民生與民粹主義的界線分辨不清，導(dǎo)致行動發(fā)生偏差。 方便與制約發(fā)生偏差。民眾參保繳費、就醫(yī)、報銷等應(yīng)該方便可及，但這些環(huán)節(jié)上的方便都是有前提的，繳費的標(biāo)準(zhǔn)、就醫(yī)的定點、報銷的比例等，就是前提，也是規(guī)矩。守規(guī)矩才有秩序，講秩序才有方便。時下出現(xiàn)的“方便最大化”，其實質(zhì)就是不講秩序和規(guī)矩的自由化，就是不講定點管理，不講本地就醫(yī)，不講分級診療，崇尚就醫(yī)“漫游”。人社部調(diào)研測算得出結(jié)論，將縣級統(tǒng)籌提升為市級統(tǒng)籌，即可減少60%的異地就醫(yī)。全國已有80%以上的地區(qū)實現(xiàn)了市級統(tǒng)籌，異地就醫(yī)減少了還是增加了，有關(guān)部門沒有這方面的統(tǒng)計。如果增加了，那是不正常的，說明管理有問題。如果減少了，也不應(yīng)該“漫游”。筆者以為，醫(yī)療保險就醫(yī)管理的關(guān)鍵在于理念科學(xué)，即管理有道。這個道就是方便與制約的統(tǒng)一。制約是管理學(xué)的核心要義，沒有制約就沒有方便。制約是為了實現(xiàn)真正的、整體的、持續(xù)的方便。如果不講定點就醫(yī)和本地就醫(yī)，全國68億就醫(yī)人次（2012年總診療人次）都往京滬的大醫(yī)院擠，還有方便可言嗎？“方便最大化”的直接結(jié)果只能是斷送方便，最終結(jié)果將斷送制度的可持續(xù)。 服務(wù)與監(jiān)管發(fā)生偏差。必須正視一個現(xiàn)實：在異地就醫(yī)上，監(jiān)管缺失才是目前的要害所在，是迫切需要解決的急事、難事和要事。盡管有些地方搞起了協(xié)作，實際上僅僅是結(jié)算而非監(jiān)管，結(jié)算也是照單付款，并非講成本、講績效、講考核基礎(chǔ)上的結(jié)算。這一點，協(xié)作雙方都心知肚明。異地就醫(yī)之所以成為欺詐騙保的頻發(fā)地，不足2%的異地就醫(yī)人次之所以滋生30%以上的欺詐騙保案件，關(guān)鍵就是監(jiān)管缺失。但又難以解決。監(jiān)管需要人力、經(jīng)費等成本的投入，不是雙方的經(jīng)辦機構(gòu)力所能及，亟待從政策、機制上加強頂層設(shè)計。質(zhì)量管理控制 定期對醫(yī)保質(zhì)量和醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評估、總結(jié)，加強對醫(yī)保管理質(zhì)量的控制，及時進(jìn)行通報和點評，提出改進(jìn)措施，落實獎懲規(guī)定。以臨床診療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)證據(jù)為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。
異地就醫(yī)醫(yī)療保險實行保障最大化方便快捷有序
2016-10-13 08:00:17
無憂保
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