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上述分配機(jī)制改革，是上海市公立醫(yī)院改革下一步要推行的八項措施之一。上海市衛(wèi)計委副主任瞿介明介紹，另外的舉措還包括：完善監(jiān)管機(jī)制，建立評價機(jī)制，完善投入機(jī)制，完善藥品供應(yīng)管理機(jī)制，完善(各級醫(yī)療機(jī)構(gòu))協(xié)同服務(wù)機(jī)制，完善信息化支撐體系和強(qiáng)化工作考核等。
這八大措施相互配合。比如記者獲悉，藥品供應(yīng)管理機(jī)制改革，將總結(jié)完善“閔行模式”，適時向全市推廣，而該模式的核心是政府掌握藥品采購供應(yīng)中產(chǎn)生的額外利潤，并根據(jù)績效考核的結(jié)果返還給醫(yī)院，這顯然是推行工資總額核定的基礎(chǔ)。新的收入分配模式雖然具有積極意義，但受制于財政部對事業(yè)單位薪酬制度的有關(guān)規(guī)定，效果恐怕有限。而且整套改革措施也強(qiáng)化了行政力量，這與上海一貫的強(qiáng)政府作風(fēng)一脈相承，卻與醫(yī)改乃至整個行政管理體制改革的大方向不盡一致。
收入分配改革掣肘重重
將要推行的工資總額核定，是上海市公立醫(yī)療系統(tǒng)全新的工資總額預(yù)付制度的一部分，它將和院長年薪制一起，共同組成新的收入分配體系。
據(jù)介紹，工資總額核定的具體辦法是，以崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、患者滿意度等績效考核結(jié)果為依據(jù)，建立多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的分配制度。為此上海市醫(yī)衛(wèi)系統(tǒng)還引入了“標(biāo)化工作量”以便統(tǒng)計。
而院長年薪制則將高薪和“四年任期，八年輪崗”的任期制相結(jié)合，賦予院長更多的權(quán)力和更大的責(zé)任，推動院長職業(yè)化的進(jìn)程。
在此之前，上海市已開始在市級公立醫(yī)院實(shí)施總會計師委派制度。今年4月，首批總會計師已經(jīng)招聘到位，他們將按照申康醫(yī)院發(fā)展中心(下簡稱“申康”)的部署，在規(guī)范醫(yī)院財務(wù)行為的同時，為工資總額預(yù)付制度作好了準(zhǔn)備。
改革的積極意義不言而喻，但顯然會受到既定體制框架的重重掣肘。根據(jù)財政部對事業(yè)單位薪酬制度的有關(guān)規(guī)定，用于分配的部分不得超過業(yè)務(wù)收入的一定比例。這一比例各地的
具體規(guī)定不同，一般而言在30%上下。
上海市醫(yī)改辦副主任許速告訴本報，改革后用于分配的工資總額，將在財政部門核定的范圍內(nèi)，為35%。而按照國際慣例，人員薪酬占醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部收入的60%，可想而知改革的力度將相當(dāng)有限。而上海市醫(yī)療服務(wù)價格上調(diào)的微小幅度，也是一個佐證。
另外記者從申康方面獲悉，院長最高年薪約60萬-70萬，較之現(xiàn)任公立三甲醫(yī)院院長的實(shí)際收入，這個報酬難有吸引力。申康或有意延攬體制外人才，并以事業(yè)單位編制虛位以待。
許速則表示，改革的主要目的是改變以收入為基礎(chǔ)的分配導(dǎo)向，扭轉(zhuǎn)原來做大醫(yī)療費(fèi)用的激勵機(jī)制，同時調(diào)整醫(yī)院的支出結(jié)構(gòu)，“采購成本要降下來”。
強(qiáng)勢政府難收行政之手
上海市降低醫(yī)院采購成本的招數(shù)，是其一貫的強(qiáng)政府模式在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的經(jīng)典操作。
在醫(yī)療器械和耗材采購方面，申康已于2011年下半年開始進(jìn)行招標(biāo)，通過組織醫(yī)院“團(tuán)購”與供應(yīng)商講價。這一做法曾讓四家公立醫(yī)院在當(dāng)年的一次設(shè)備采購中成功壓價40%。
在藥品采購方面，上海的經(jīng)驗無疑就是“閔行模式”：一方面搞藥房委托管理，以信息化為支撐，通過供應(yīng)鏈的優(yōu)化管理降低物流成本;另一方面，在上海市統(tǒng)一招標(biāo)的基礎(chǔ)上，各家醫(yī)院再聯(lián)合起來采購，“以量換價”。
自2012年第四季度開始的上海市醫(yī)藥分開改革，也照搬了上述做法。此次上海市公立醫(yī)院改革的八項措施，就包括完善藥品供應(yīng)管理機(jī)制。許速在7月9日的新聞發(fā)布會上證實(shí)，下一步將繼續(xù)總結(jié)完善閔行模式，待其成熟后逐步向全市推廣。
許速否認(rèn)有關(guān)操作是“二次議價”。如果說這一點(diǎn)尚存爭議的話，但有一點(diǎn)是毫無疑問的：真正的采購主體只能是醫(yī)院，而無論是組織招標(biāo)還是團(tuán)購，政府之手的痕跡明顯。
這一點(diǎn)在上海市公立醫(yī)院改革中有多處體現(xiàn)。對于即將推開的工資總額預(yù)付制度，申康的有關(guān)負(fù)責(zé)人曾對記者表示，改革意圖就是要切斷醫(yī)生收入和開藥之間的聯(lián)系，在公立醫(yī)院體系內(nèi)部平衡醫(yī)務(wù)人員追求穩(wěn)定和實(shí)現(xiàn)自身價值的需求。但此舉被上海本地一位長期研究醫(yī)改的學(xué)者評價為“意義不大”，因為無法管住“桌子底下的交易”。
而工資總額預(yù)付制度所依托的績效考核，本身就是行政化的直接體現(xiàn)，在本輪新醫(yī)改中已屢遭質(zhì)疑。
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