0571-22931819
新結(jié)算辦法適用于萊蕪市各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院之間的醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，采取醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行以“總額控制”為主，定額結(jié)算、據(jù)實(shí)結(jié)算、按次均費(fèi)用限額結(jié)算、按床日費(fèi)用結(jié)算相結(jié)合的復(fù)合式結(jié)算辦法，醫(yī)療保險基金實(shí)行按月預(yù)付、按季結(jié)算、年度決算制。
各定點(diǎn)醫(yī)院年度預(yù)算控制總額在年初確定，年末結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)際醫(yī)療費(fèi)發(fā)生情況、日常管理服務(wù)情況以及績效評定等進(jìn)行年度決算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)上年度各定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)決算情況和調(diào)節(jié)系數(shù)，按照相應(yīng)計算公式制定當(dāng)年的預(yù)算總額方案。
在醫(yī)保付費(fèi)方面，有四種結(jié)算方式：一是大病實(shí)行據(jù)實(shí)結(jié)算，即按實(shí)際服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算，包括惡性腫瘤治療、冠心病冠狀動脈搭橋手術(shù)治療、先心病心臟直視手術(shù)治療、尿毒癥(終末期)治療等10個病種;二是單病種實(shí)行定額結(jié)算，首批單病種定額結(jié)算包括急性闌尾炎手術(shù)治療、甲狀腺良性腫瘤手術(shù)治療、白內(nèi)障手術(shù)治療、腰椎間盤突出癥手術(shù)治療等10個病種;三是按床日付費(fèi)，對住院時間長、不易治愈的精神疾病等實(shí)行按床日付費(fèi)，具體辦法是按照定點(diǎn)醫(yī)院的床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、年度住院人次、次均住院天數(shù)等因素計算得出統(tǒng)籌基金年度支付總額;四是按次均費(fèi)用限額結(jié)算，凡符合我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的病種，扣除按單病種付費(fèi)和據(jù)實(shí)結(jié)算的大病、按床日付費(fèi)的病種，所發(fā)生的住院和慢性病門診醫(yī)療費(fèi)，實(shí)行按人次平均費(fèi)用限額結(jié)算。
標(biāo)簽： 醫(yī)保
