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醫(yī)保對于我們生活起到了很大的作用，有效的減輕了人們的負擔。但是遇到一些特殊情況醫(yī)保的報銷數(shù)額也有點微不足道。例如在一般家庭突遇大病，醫(yī)療費用高，醫(yī)療保險報銷也有限，且醫(yī)保用藥也是有限制的，所以此時要是有針對于大病醫(yī)療保險就最好不過了。
近日東莞市就針對大病醫(yī)療保險實施《東莞市重大疾病醫(yī)療保險試行辦法》正在征求意見中，東莞擬于9月1日起，免費為醫(yī)保參保人提供大病醫(yī)療保險。大病保險起付標準為3.5萬元，最高支付限額可達30萬元。據(jù)測算，這與基本醫(yī)保的待遇相加，若用足政策，一年累計支付限額可達50萬元。
目前，東莞市醫(yī)療保險參保人年度最高支付限額為20萬元，住院報銷比例達到90%，但超過這一支付限額的醫(yī)療費，或者是非醫(yī)保目錄用藥，則只能由參保人個人承擔，這一費用對罹患重大疾病的參保人來說也是不小的負擔。即將出臺的重大疾病醫(yī)療保險，是從東莞社會基本醫(yī)療保險延伸出來的另一項醫(yī)保險種，是為了有效減輕市民重大疾病醫(yī)療費用負擔，減少“因病返貧”而給予再次補償?shù)囊环N機制。
這項醫(yī)保政策將免費提供給全市醫(yī)保參保人，用人單位和參保人無需額外繳納任何費用，就可以享受相關(guān)待遇。參加東莞社會基本醫(yī)療保險的參保人，同時參加大病保險。如果沒參加社會基本醫(yī)療保險，就不能單獨參加大病保險。
根據(jù)規(guī)定，大病保險起付標準為3.5萬元。這就意味著，參保人自付的住院和特定門診的醫(yī)療費用，一年內(nèi)累計超過這個起付標準以上的部分，可以由大病保險資金按規(guī)定支付。根據(jù)參保人參保期限的不同，最高支付限額從10萬到30萬不等;此外，大病保險還實施分段支付，超過起付標準，不足或等于10萬元的合規(guī)醫(yī)療費用，支付60%;超過10萬元，支付70%。
征求意見稿規(guī)定：
參保時間滿2個月不足6個月，最高支付限額10萬元;
滿6個月不足1年的，最高支付限額15萬元;
滿1年不足2年的，最高支付限額20萬元;
滿2年不足3年的，最高支付限額25萬元;
滿3年以上的，以后每年度最高支付限額30萬元。
目前，該辦法正在征求意見階段，預計9月1日起實施，具體條款以正式文件出臺為準。
市社保局解讀
大病保險起付標準并非一成不變
東莞市大病保險起付標準制定為3.5萬元的依據(jù)是什么?這個標準能不能再調(diào)低一些，惠及更多參保人?
市社保局：東莞市大病保險有關(guān)起付線標準是根據(jù)廣東省人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案(試行)的通知》(粵辦函〔2013〕134號，以下簡稱《方案》)的有關(guān)要求，并結(jié)合東莞市實際制定的?！斗桨浮芬蟠蟛”ｋU的起付標準原則上應(yīng)與上一年度當?shù)剞r(nóng)村居民年人均純收入相當，并且不高于當?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入。按此要求，東莞市大病保險起付標準暫定為3.5萬元，此標準約相當于東莞市上年城鎮(zhèn)居民年人均純收入80%(按本市統(tǒng)計部門公布數(shù)據(jù)，2012年東莞市農(nóng)村居民人均純收入約2.5萬元，城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入約為4.3萬元)。因此，這一標準符合省有關(guān)要求和東莞市實際。
制定這一標準的主要出發(fā)點是，根據(jù)東莞市參保人近年醫(yī)療保險待遇支付情況分析，如果起付線標準定得太低，將導致補償人數(shù)增多，增加大病保險支出總額，使大病保險預算超支，給醫(yī)?；鹪斐蓧毫?如果起付線標準定得太高，受益面過小，可能會造成部分患重大疾病參保人得不到及時補償，經(jīng)濟負擔過重，影響基本生活。當然，大病保險起付標準也不是一成不變的，大病保險實施后東莞市可根據(jù)人均收入水平、大病保險資金運行情況等因素動態(tài)調(diào)整。
支付標準今后可能動態(tài)調(diào)整
有市民比較后提出，深圳市重大疾病統(tǒng)籌基金支付90%，佛山市大病醫(yī)保基金支付80%;而東莞大病醫(yī)?；鹬Ц蹲畹蛢H為60%，最高只有70%。建議東莞的大病保險基金支付比例提高。
市社保局：根據(jù)《方案》要求，大病保險的支付比例原則上不低于50%，且實行分段支付，原則上醫(yī)療費用越高的支付比例越高，根據(jù)東莞市實際情況，確定分段支付比例分別為60%和70%。這一標準符合省有關(guān)要求和東莞市實際，今后這一標準可根據(jù)大病保險資金運行等情況動態(tài)調(diào)整。東莞市充分考慮基本醫(yī)療保險基金的承受能力，在繳費水平較低的基礎(chǔ)上，將大病保險的支付比例設(shè)置為高于省相關(guān)要求。
對于佛山大病保險報銷比例為80%、深圳為90%的問題，我們認為要具體看待。首先，由于佛山與東莞市納入大病保險支付范圍的醫(yī)療費核算口徑不一致，可能會導致同一病人按兩地標準支付待遇存在一定差異，具體差異要待東莞市大病保險運行后才能具體比較。另外，據(jù)我們了解，深圳目前并未啟動類似東莞市的大病醫(yī)療保險，但開展了補充醫(yī)療保險，是需要參保人或參保單位繳費才能享受待遇的。
東莞大病保險資金并不富裕
東莞市醫(yī)?；鹈磕杲Y(jié)余兩三億元，共節(jié)余30多億元，對于大病醫(yī)保的投入和待遇能否再增加?
市社保局：從東莞市大病保險的定位來講，它是由東莞市社會基本醫(yī)療保險延伸出來、對參保人因患重大疾病而產(chǎn)生的過重經(jīng)濟負擔，給予再次補償?shù)囊环N機制。對于大病保險資金的投入問題，我們認為，只能是量力而行，這一點《方案》也有明確要求。
根據(jù)《方案》要求，大病保險的籌資標準不超過上年基本醫(yī)療保險基金收入總額的5%。我們也是按省要求的比例5%籌集大病保險資金。但東莞市大病保險除了保障重大疾病外，還增加了意外傷害醫(yī)療保障內(nèi)容，東莞市大病保險支付范圍比《實施方案》有所突破，根據(jù)東莞市參保人歷年相關(guān)費用支出情況分析，按基本醫(yī)療保險基金征收總額5%籌集大病保險資金，基本可以實現(xiàn)收支平衡。今后我們還將視大病保險實施情況及時調(diào)整大病保險資金總額。
為了應(yīng)對突發(fā)風險和各種經(jīng)濟運行風險的影響，保證參保人基本醫(yī)療保險待遇能夠得到及時支付，國家對基本醫(yī)療保險累計結(jié)余率有嚴格的規(guī)定，要求統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)余原則上應(yīng)控制在6—9個月平均支付水平。低于這個水平，則基本醫(yī)療保險基金運行存在較大風險。也就是說，東莞市基本醫(yī)療保險儲備的節(jié)余基金，即使發(fā)生最極端的情況，基本醫(yī)療保險基金繳費為零，也可以維持基本醫(yī)療保險待遇支付6—9個月。這與我們的傳統(tǒng)觀念“積谷防饑”是同樣的道理。按照這一要求，東莞市目前基本醫(yī)療保險基金雖然有30多億節(jié)余，但實際能夠用于大病保險的資金并不富裕，對于大病保險資金投入也只能是量力而行了。
我們認為，東莞市大病保險不需參保人另行繳費，每年從基本醫(yī)療保險基金中籌集，因此必須根據(jù)基本醫(yī)療保險基金的承受能力，綜合考慮大病保險與基本醫(yī)療保險基金使用平衡，設(shè)定合理的待遇水平，構(gòu)建可持續(xù)發(fā)展的大病保險制度。如果脫離基本醫(yī)療保險的籌資實際，將大病保險的待遇定得過高，將會推高基本醫(yī)療保險的整體消費水平，使基本醫(yī)療保險基金支付大幅增大，甚至使基本醫(yī)療保險基金入不敷出。其結(jié)果反過來影響大病保險資金籌集總量，導致其減少，最終只能通過不斷提高繳費維持收支平衡，因此必然加重參保單位、參保人和財政的負擔，導致整個制度發(fā)展不可持續(xù)，最終受損的是參保人。
因此從以上的市社保局的分析不難看出對于東莞大病保險的支付比例及報銷情況都是根據(jù)東莞的實際情況周全的測算出來的。所以為了讓這項政策惠及更多的市民，且保障政策持續(xù)性，在政策實施期間各部門嚴格按照要求辦事還是很重要的。
大病保險東莞將免費提供大病醫(yī)保并表示大病保險起付標準可調(diào)整
2016-10-14 08:00:15
無憂保
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