2012年8月24日，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保監(jiān)會(huì)六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，此新政推出至今已滿一年。

但問題也隨之而來(lái)，政府統(tǒng)籌層次仍低、籌資水平有限、既往醫(yī)療數(shù)據(jù)基礎(chǔ)薄弱，保險(xiǎn)公司對(duì)不合理醫(yī)療行為的控制力不強(qiáng)等，都在影響著新政的可持續(xù)推進(jìn)。

覆蓋人數(shù)已超2億人

保監(jiān)會(huì)官方數(shù)據(jù)披露，截至2013年6月底，已有9家保險(xiǎn)公司在全國(guó)21個(gè)省的84個(gè)地區(qū)開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，覆蓋人數(shù)超過2億人。

另?yè)?jù)不完全統(tǒng)計(jì)，自去年8月城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)指導(dǎo)意見頒布以來(lái)，超過23個(gè)省份的實(shí)施辦法落地，青海、山東等省份已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全省運(yùn)行。大病患者的報(bào)銷比例基本能達(dá)到60%以上，甚至高達(dá)80%，受益人數(shù)超過9萬(wàn)人次。另一些省市盡管沒有出臺(tái)省級(jí)實(shí)施方案，但其部分縣市也已開始試點(diǎn)大病保險(xiǎn)。

2013年5月24日，國(guó)務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家發(fā)改委《關(guān)于2013年深化經(jīng)濟(jì)體制改革重點(diǎn)工作的意見》，提出2013年“整體推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)”的工作安排。由此預(yù)計(jì)，到今年底，我國(guó)各省市大病保險(xiǎn)都將落地，2015年有望實(shí)現(xiàn)全民基本覆蓋。

六部委《指導(dǎo)意見》下發(fā)不久，青海省成為全國(guó)率先在全省推開大病保險(xiǎn)的省份。截至目前，大病保險(xiǎn)已覆蓋青海全省8個(gè)州市的438.6萬(wàn)人，占青海省總?cè)丝诘?7.21%。據(jù)青海保監(jiān)局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，青海省參保參合人員按年人均50元的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌資金，每年約統(tǒng)籌資金2.19億元。中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)公司將年運(yùn)行成本及盈利額控制在大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金的4%以內(nèi)。

“大病保險(xiǎn)已初顯成效。”上述青海保監(jiān)局相關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)，由于開展時(shí)間較早，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也相對(duì)完整，到2013年7月底，青海省累計(jì)結(jié)報(bào)21908人次，結(jié)報(bào)金額12186.23萬(wàn)元，其中最高結(jié)報(bào)19.68萬(wàn)元，結(jié)報(bào)金額約占全年大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金的55.3%，實(shí)際支付比例為76%左右。

市場(chǎng)集中于大型保險(xiǎn)公司

青海省大病保險(xiǎn)由人保財(cái)險(xiǎn)和中國(guó)人壽兩家公司投標(biāo)共同經(jīng)辦。事實(shí)上，這也是大病保險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)格局的一個(gè)縮影。在34家獲得大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的保險(xiǎn)公司中，國(guó)有大型保險(xiǎn)公司優(yōu)勢(shì)明顯，市場(chǎng)份額主要被人保財(cái)險(xiǎn)、人保健康和中國(guó)人壽等幾家公司瓜分。

“相比于與其他業(yè)務(wù)，健康險(xiǎn)并不是我們的核心業(yè)務(wù)，但大病保險(xiǎn)卻是例外?！敝袊?guó)人壽一位人士說(shuō)，因?yàn)榇蟛”ｋU(xiǎn)具有較濃的政策性色彩，規(guī)模效應(yīng)十分明顯，而且公司又有經(jīng)辦政府業(yè)務(wù)的成熟經(jīng)驗(yàn)，所以對(duì)這塊業(yè)務(wù)十分看重。據(jù)該人士描述，設(shè)在健康險(xiǎn)部下的大病處盡管只有5個(gè)人，但工作強(qiáng)度很大，近一年來(lái)不斷在各地出差，指導(dǎo)分公司參加招投標(biāo)。

而人保集團(tuán)旗下的人保財(cái)險(xiǎn)和人保健康兩家公司，在大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)上的競(jìng)爭(zhēng)十分激烈。相對(duì)于大型公司積極搶占市場(chǎng)，中小保險(xiǎn)公司的態(tài)度則謹(jǐn)慎得多。

去年大病保險(xiǎn)新政剛發(fā)布后不久，生命人壽總裁楊智呈曾對(duì)記者表示，將積極研究大病保險(xiǎn)給公司帶來(lái)的機(jī)遇，適時(shí)參與其中。但一年時(shí)間過去，生命人壽幾乎沒有開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

農(nóng)銀人壽產(chǎn)品市場(chǎng)部副總經(jīng)理樂天說(shuō)，投入過大而收益不確定是中小保險(xiǎn)公司不敢輕易涉足大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的主要原因。大病保險(xiǎn)不同于普通壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)，需要完備的信息系統(tǒng)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生部門對(duì)接，大型保險(xiǎn)公司以前就有系統(tǒng)，而中小保險(xiǎn)公司則需要重新建設(shè)，因此成本過高。

諸多問題逐一顯現(xiàn)

大病保險(xiǎn)試點(diǎn)已滿一年，其中諸多問題開始逐漸顯現(xiàn)。南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)認(rèn)為，主要問題在于大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次較低，不能有效改善基本醫(yī)療保險(xiǎn)傳統(tǒng)的地域分割狀態(tài)。

細(xì)數(shù)23個(gè)省市的實(shí)施方案，除山東、青海、吉林、甘肅四省外，各地區(qū)多實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。部分地區(qū)的實(shí)施意見只是簡(jiǎn)單沿襲六部委《指導(dǎo)意見》精神，并未對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線、支付比例等關(guān)鍵問題作出明確規(guī)定。

“這很有可能導(dǎo)致省內(nèi)不同地市呈現(xiàn)大病保險(xiǎn)制度差異過大，既不利于未來(lái)大病的異地治療和結(jié)算體系建設(shè)，也不符合大病的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制要求?！敝煦憗?lái)說(shuō)。

在他看來(lái)，大病保險(xiǎn)能否可持續(xù)經(jīng)營(yíng)，其核心風(fēng)險(xiǎn)在于基金能否做到收支平衡。以起付線為例，《指導(dǎo)意見》中明確規(guī)定，大病保險(xiǎn)“以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)”。但如何準(zhǔn)確界定“災(zāi)難性醫(yī)療支出”卻很困難。由于統(tǒng)計(jì)口徑的差異，我國(guó)災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)和世界衛(wèi)生組織有所差異，導(dǎo)致我國(guó)部分中低收入家庭尤其是貧困家庭，當(dāng)醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重時(shí)才有可能獲得大病保險(xiǎn)保障。

“因此，對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的厘定標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)盡可能細(xì)化大病保險(xiǎn)的起付線，擴(kuò)大對(duì)中低收入人員和家庭的保障，從而實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)的政策初衷。”朱銘來(lái)建議，大病保險(xiǎn)制度必須統(tǒng)籌安排，精細(xì)測(cè)算，科學(xué)合理地確定大病保險(xiǎn)的籌資水平、起付線、報(bào)銷比例、封頂線等問題。

“而基礎(chǔ)數(shù)據(jù)薄弱正是我們?cè)O(shè)計(jì)‘中國(guó)鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保’產(chǎn)品過程中遇到的主要問題?！毙氯A保險(xiǎn)鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保項(xiàng)目總協(xié)調(diào)人安民對(duì)記者說(shuō)?！爸袊?guó)鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保”公益項(xiàng)目試點(diǎn)由媒體人鄧飛等聯(lián)合發(fā)起，新華保險(xiǎn)通過競(jìng)標(biāo)為湖北鶴峰、湖南古丈、云南漾濞3個(gè)國(guó)家級(jí)貧困縣共計(jì)6萬(wàn)余名鄉(xiāng)村兒童提供超額保險(xiǎn)保障。

安民說(shuō)，在前期調(diào)研中，試點(diǎn)地區(qū)僅提供了過去3年醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，而且統(tǒng)計(jì)比較粗略，只有總收入和總支出兩項(xiàng)，公司無(wú)法詳細(xì)了解各個(gè)病種的既往發(fā)病率數(shù)據(jù)，確定有效價(jià)格區(qū)間難度很大。

“事實(shí)上，通過對(duì)試點(diǎn)地區(qū)幾個(gè)常見病種全國(guó)發(fā)病率數(shù)據(jù)的精算對(duì)比發(fā)現(xiàn)，承保業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)很高。但因?yàn)槭俏覀兣c鄧飛少兒基金會(huì)一起合作的公益項(xiàng)目，所以公司才去做?！卑裁裾f(shuō)，健康險(xiǎn)有自身獨(dú)特的經(jīng)營(yíng)規(guī)律，其風(fēng)險(xiǎn)測(cè)算和管理難度都很大，所以保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)該項(xiàng)目時(shí)對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療過程中管控都要格外嚴(yán)格。

而最早開展大病保險(xiǎn)的青海省，也遭遇了同樣的困境。上述青海保監(jiān)局相關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)，目前由于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社保機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)定義不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)積累不全面、不連續(xù)，因此無(wú)法集中、歸類、分析。而保險(xiǎn)公司開展大病保險(xiǎn)初期由于信息系統(tǒng)未實(shí)現(xiàn)對(duì)接，只能通過手工操作逐筆錄入基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，所以基礎(chǔ)數(shù)據(jù)薄弱。鑒于此，2013年，青海省政府投資2億元，推進(jìn)衛(wèi)生信息化建設(shè)。

逐步完善籌資渠道

大病保險(xiǎn)推行之初，關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金結(jié)余是否充足的問題就有爭(zhēng)論。數(shù)據(jù)顯示，2012年末，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存4947億元。2012年度新農(nóng)合籌資總額達(dá)2484.7億元，基金支出2408億元。由此可見，醫(yī)保結(jié)余資金暫不存在“入不敷出”的情況，但未來(lái)卻存在收不抵支的可能性。

朱銘來(lái)曾做過一個(gè)研究，以惡性腫瘤為例預(yù)測(cè)大病保險(xiǎn)補(bǔ)助人數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用支付，測(cè)算未來(lái)我國(guó)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付水平，并評(píng)估目前籌資模式的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國(guó)大病保險(xiǎn)總支出占基本醫(yī)?；鹗杖氲谋壤s為15%。但目前各地區(qū)規(guī)定大病保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)約為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療人均籌資總額的5%，最高不超過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的10%，距離15%的測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)還有較大差距。

《指導(dǎo)意見》對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的籌資機(jī)制明確規(guī)定，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來(lái)源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。

大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的延伸，但如果要突破原有基本醫(yī)療保障水平，將保障擴(kuò)展至目前報(bào)銷目錄之外的范圍，則應(yīng)當(dāng)積極探索社會(huì)化、多渠道的大病保險(xiǎn)籌資模式，政府、社會(huì)和個(gè)人都應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。