近一百年來，許多美國總統(tǒng)都曾在全民醫(yī)保的戰(zhàn)場上無功而返。遠(yuǎn)一些的例子是曾強(qiáng)力推行過“羅斯福新政”的富蘭克林·羅斯福。1935年，美國國會(huì)通過了《社會(huì)保障法》(Social Security Act)，但是這部法律中并沒有關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的條款。在當(dāng)時(shí)，全民醫(yī)保受到美國醫(yī)學(xué)會(huì)(American Medical Association, 簡稱AMA)的強(qiáng)烈反對(duì)。由于美國醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)國會(huì)影響極大，羅斯福擔(dān)心全民醫(yī)保相關(guān)的條款會(huì)影響整個(gè)法案的通過，所以特意刪除了相關(guān)的條款。近一些的例子是比爾·克林頓?？肆诸D在上臺(tái)之初曾大力推行過以全民醫(yī)保為目標(biāo)的醫(yī)療改革，但相關(guān)法案在國會(huì)連投票都沒有進(jìn)行，就已經(jīng)宣告流產(chǎn)。在1994年克林頓醫(yī)改宣告失敗后，許多人進(jìn)行了反思，有人甚至聲稱，醫(yī)改失敗并不是因?yàn)獒t(yī)改本身的問題，而是因?yàn)楫?dāng)今美國的政治體制已經(jīng)無法進(jìn)行任何全面改革。

對(duì)奧巴馬來說，醫(yī)改并不僅僅是醫(yī)改，而是對(duì)整個(gè)美國政治體制的考驗(yàn)：在這樣的一個(gè)三權(quán)分立，兩黨相爭的政治體制之中，還有沒有可能推動(dòng)任何綜合性的改革?對(duì)于這個(gè)問題，奧巴馬已經(jīng)給出了初步答案。2010年3月，美國國會(huì)通過了《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法》(Patient Protection and Affordable Care Act，以下簡稱《平價(jià)法》)。當(dāng)月23日，該法案由奧巴馬簽字生效。但在未來十年內(nèi)，《平價(jià)法》能否實(shí)施到位，能夠?qū)φ麄€(gè)美國醫(yī)療體系產(chǎn)生怎樣的影響，還有待進(jìn)一步的觀察。

從媒體上看，《平價(jià)法》從起草之時(shí)就備受爭議。媒體批評(píng)鋪天蓋地，草根抗議也風(fēng)起云涌。一部醫(yī)療改革的相關(guān)法律，為什么會(huì)招來如此多的非議呢?筆者認(rèn)為，一方面，該法案的確可能會(huì)損害某些群體的利益，但另一方面，更重要是政治立場的問題。

《平價(jià)法》實(shí)施的經(jīng)費(fèi)來源，有賴聯(lián)邦政府的開源節(jié)流，這自然就會(huì)直接或間接地影響到某些群體的利益。首先，除了某些特例，《平價(jià)法》要求較大企業(yè)的雇主必須給雇員購買醫(yī)保，沒有雇主或者受雇于小企業(yè)的個(gè)人，如何符合相關(guān)政策規(guī)定，可以在政府補(bǔ)貼下購買醫(yī)保。如果雇主或者個(gè)人不買醫(yī)保，將需要向政府繳納額外的稅金。在美國，大約一半的人的醫(yī)保是由雇主所購買。此外，老年人，低收入家庭的兒童、孕婦、殘疾人等都被聯(lián)邦政府提供的醫(yī)保Medicare和Medicaid所覆蓋。剩下還有一小部分自己購買了醫(yī)保。因而，絕大部分已經(jīng)有醫(yī)保的人將不會(huì)受到此條款的影響。有百分之十五的人群在醫(yī)改前沒有醫(yī)保，在醫(yī)改后可以通過多種方式獲得醫(yī)保。但如果有人不愿意購買醫(yī)保，則將支付這筆稅金。雖然這筆稅金并不多，但其強(qiáng)制性依然可能招人反感。再比如，聯(lián)邦政府計(jì)劃削減對(duì)于充當(dāng)著“安全網(wǎng)(safety-net)”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼。美國醫(yī)療系統(tǒng)的“安全網(wǎng)”主要指的是公立醫(yī)院和一部分經(jīng)過聯(lián)邦政府認(rèn)證的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。美國的公立醫(yī)院不能夠拒絕患者，但到公立醫(yī)院就診的很多都是沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的人。這部分人往往不能夠支付高昂的醫(yī)療費(fèi)用。因而，政府會(huì)給與這些公立醫(yī)院大量的補(bǔ)貼。而《平價(jià)法》計(jì)劃削減這部分補(bǔ)貼，因?yàn)榱⒎ㄕ哒J(rèn)為在醫(yī)改實(shí)施之后，絕大多數(shù)人都將被醫(yī)保所覆蓋，不再會(huì)出現(xiàn)醫(yī)院提供了服務(wù)而收不到錢的情況。但實(shí)際上，美國醫(yī)療系統(tǒng)的“安全網(wǎng)”依然會(huì)給包括非法移民在內(nèi)的無醫(yī)保人群提供服務(wù)，而新增的有醫(yī)保的人群又很有可能選擇服務(wù)更好的醫(yī)院和診所就診，“安全網(wǎng)”的未來著實(shí)令人堪憂。另外，覆蓋了美國六十五歲以上人群的聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)Medicare，將降低其對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的支付費(fèi)率。雖然，對(duì)于患者來說，Medicare的保障范圍并沒有改變，但仍有不少老人擔(dān)心支付費(fèi)率的削減會(huì)影響自己的醫(yī)療服務(wù)。

除了以上具體的政策問題，《平價(jià)法》招致非議的最重要原因來自政治立場。有調(diào)查顯示，《平價(jià)法》在2010年通過之后的三年間，民眾的態(tài)度并沒有隨著時(shí)間推移而顯著改變。大部分民主黨選民依然支持《平價(jià)法》，而大部分共和黨選民依然反對(duì)《平價(jià)法》。更令人深思的是，有媒體曾經(jīng)使用《平價(jià)法》和“奧巴馬醫(yī)改”這兩個(gè)措辭詢問民眾對(duì)于該法案的態(tài)度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然這兩個(gè)措辭指向的都是同一個(gè)東西，但《平價(jià)法》的支持率明顯高于對(duì)“奧巴馬醫(yī)改”的支持率。這兩項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，絕大多數(shù)民眾并不了解《平價(jià)法》，但已經(jīng)有了較為明確且十分固定的態(tài)度。

首先，和許多其他國家不同，美國人從建國之初就對(duì)政府的角色持有防范、懷疑的態(tài)度。即便市場失靈，民眾和學(xué)界也未必愿意讓政府出手干預(yù)。所以《平價(jià)法》不論內(nèi)容如何，受到懷疑和非議，也都是理所當(dāng)然的。這種態(tài)度的影響在美國醫(yī)療體系的發(fā)展歷程中體現(xiàn)得淋漓盡致。美國在上世紀(jì)七十年代后，伴隨著聯(lián)邦醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)保的擴(kuò)張，以及醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用大幅上升。許多經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為，美國醫(yī)療系統(tǒng)的問題主要在于市場缺乏競爭，例如患者和醫(yī)生之間信息不對(duì)稱、醫(yī)生準(zhǔn)入門檻高等。因而，美國的醫(yī)療系統(tǒng)在之后不斷沿著加強(qiáng)市場的方向演進(jìn)。但美國的醫(yī)療系統(tǒng)直到二十一世紀(jì)也沒能解決費(fèi)用和全民醫(yī)保的問題。

另外，共和黨對(duì)于《平價(jià)法》的態(tài)度也充分說明政治立場的重要性?！镀絻r(jià)法》的核心內(nèi)容，比如要求所有人都購買醫(yī)保、不購買就進(jìn)行罰款等，最早是在克林頓醫(yī)改時(shí)期，由共和黨人以及保守派經(jīng)濟(jì)學(xué)家提出來的。另外，奧巴馬在2012年美國大選中的對(duì)手羅姆尼，之前曾經(jīng)擔(dān)任麻省的州長，麻省在羅姆尼的治下，成為了全美第一個(gè)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的州。而麻省醫(yī)改的核心內(nèi)容，和《平價(jià)法》的核心內(nèi)容十分類似。之所以如此，是因?yàn)椤镀絻r(jià)法》的立法者本來就選擇了民主黨和共和黨都能夠接受的政策路線作為其核心內(nèi)容。