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范圍 醫(yī)療終結(jié)日起1年內(nèi)均可申請
記者了解到，該政策將從今年7月1日起施行。2011年7月1日至2013年6月30日期間發(fā)生符合本通知先行支付規(guī)定的醫(yī)療費用，自本通知施行之日起1年內(nèi)，經(jīng)當事人申請可按本通知規(guī)定執(zhí)行。參保人自身責任部分的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按照本市基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定支付。
已參加大連市基本醫(yī)療保險并按時足額繳費的職工(含農(nóng)民工)和城鎮(zhèn)居民(以下簡稱“參保人”)，均為申請基本醫(yī)療保險基金先行支付的對象。申請基本醫(yī)療保險基金先行支付應(yīng)同時具備以下條件：
1
參保人或其近親屬向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出基本醫(yī)療保險基金先行支付書面申請;
2
由參保人或其近親屬提供具有法定效力的相關(guān)證明材料證實第三人不支付或無法確定第三人的情況;
3
申請先行支付的時間為參保人首次住院醫(yī)療終結(jié)之日起1年內(nèi)。
申請 申請時須提交6類材料
參保人向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出基本醫(yī)療保險基金先行支付申請，須如實填寫《大連市基本醫(yī)療保險基金先行支付醫(yī)療費用申請表》，并提交下列材料：
1
申請人的身份證原件和復(fù)印件。委托其近親屬代辦的，須同時提交委托書、代辦人身份證原件和復(fù)印件及有效的近親屬關(guān)系證明
2
醫(yī)療機構(gòu)出具的就醫(yī)資料或住院病案復(fù)印件(須加蓋醫(yī)務(wù)科或病案室印章)
3
證明第三人侵權(quán)行為造成傷病的相關(guān)材料。其中，屬于暴力傷害的，須提供公安機關(guān)出具的有效證明或人民法院裁定判決書等;屬于交通事故的，須提供交通管理部門出具的交通事故責任認定書等;屬于其他第三人侵權(quán)行為導(dǎo)致傷病的，須提供具有法定效力的證明材料或人民法院裁定判決書
4
人民法院和有關(guān)部門出具的能證明第三人拒不支付或確無能力支付的其他文書
5
治療傷病醫(yī)療費用的全部原始票據(jù)
6
根據(jù)審核需要須提供的其他證明材料
流程 申請后5日內(nèi)可獲得費用
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在接到先行支付申請材料后，應(yīng)做好詢問筆錄，并在收到申請后5個工作日內(nèi)完成審核。符合先行支付條件的，憑相關(guān)原始票據(jù)等，按市基本醫(yī)療保險政策向申請人先行支付屬于第三人責任的首次住院治療的醫(yī)療費用，并要求申請人在先行支付憑據(jù)上簽字確認。
經(jīng)審核不符合條件的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在5個工作日內(nèi)作出不予先行支付的決定，并出具《基本醫(yī)療保險基金不予先行支付決定書》。對決定不服或?qū)ο刃兄Ц兜臄?shù)額不服的，可依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。
追償 隱瞞已獲得醫(yī)療費將受處理
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按本通知規(guī)定先行支付醫(yī)療費用后，應(yīng)制定追償方案，及時予以追償。
有關(guān)部門確定第三人責任的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)向第三人發(fā)《依法償還先行支付醫(yī)療費用催告書》，要求在收到催告書3個月內(nèi)依法償還先行支付的醫(yī)療費用;個人已從第三人處獲得醫(yī)療費用的，應(yīng)主動在10個工作日內(nèi)將費用退還給基本醫(yī)療保險基金，拒不退還的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可從以后支付的相關(guān)待遇中扣減或提起訴訟;個人隱瞞已從第三人處獲得醫(yī)療費用，按《社會保險法》規(guī)定處理。
所謂醫(yī)保基金先行支付，是說醫(yī)保參保人由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病的，其醫(yī)療費用應(yīng)當由第三人按照確定的責任大小依法承擔。第三人不支付或者無法確定第 三人的，屬于第三人責任的醫(yī)療費用，可申請基本醫(yī)療保險基金按大連市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定先行支付首次住院治療的醫(yī)療費用。
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