從2012年開(kāi)始，中國(guó)確定了公立醫(yī)院改革的第一任務(wù)，就是破除以藥養(yǎng)醫(yī)。而真正實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，仍然需要醫(yī)院的門診向社區(qū)、基層分流。中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的問(wèn)題，在于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源乃至患者都過(guò)度地向三級(jí)醫(yī)院集中，醫(yī)療資源分布不平衡，所有這些都指向現(xiàn)行醫(yī)療體制失衡的問(wèn)題，因此建立分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診制度還將是今后醫(yī)改工作的重點(diǎn)。
　　最大問(wèn)題不在政府投入不足
　　對(duì)中國(guó)的醫(yī)改大家有切身感受應(yīng)該說(shuō)是這幾年的聲音比較響。實(shí)際上我們的醫(yī)改從改革開(kāi)放以后就一直在做，當(dāng)然那時(shí)沒(méi)有太具體的醫(yī)改方案。上個(gè)世紀(jì)90年代伴隨著國(guó)企改革，大約從1998年開(kāi)始我們進(jìn)行了醫(yī)改，這次醫(yī)改一個(gè)很大的工作就是把國(guó)有企業(yè)過(guò)去的勞保制度改成醫(yī)療保險(xiǎn)制度。有一個(gè)報(bào)告講這次醫(yī)改基本不成功。
　　然后從2004年又開(kāi)始討論醫(yī)改應(yīng)該怎么走，中間討論了四五年。在2009年出臺(tái)了本輪醫(yī)改的方案。這次醫(yī)改不能說(shuō)基本不成功或者失敗，但是各種媒體包括中央電視臺(tái)也以各種含蓄的方式表達(dá)了對(duì)這次醫(yī)改的批評(píng)。也許我們會(huì)再來(lái)一次新的醫(yī)改，但怎么走我們還不好把握。
　　其實(shí)中國(guó)相當(dāng)一部分改革并不是說(shuō)中央來(lái)制定一個(gè)方案，下面照著這個(gè)方案改。改革肯定是下面、基層、市場(chǎng)有了訴求，并且不斷地有人向各個(gè)方向突破。今天我想和大家交流的有兩個(gè)方面的含義，一個(gè)就是主動(dòng)去探索的含義，另外一個(gè)更重要的含義實(shí)際上是想講醫(yī)改并不是設(shè)計(jì)出來(lái)的，而是社會(huì)發(fā)展到今天這個(gè)地步的客觀要求。
　　我們探討醫(yī)改自然演化的路徑是什么路徑，由此我們也可以想到為什么過(guò)去兩輪醫(yī)改不成功。有我剛才講方案設(shè)計(jì)存在的問(wèn)題，我們讓醫(yī)院去追求經(jīng)濟(jì)利益，但是我們又有一些不恰當(dāng)?shù)墓苤剖沟盟男袨榘l(fā)生扭曲。我們現(xiàn)在醫(yī)療行業(yè)已經(jīng)半市場(chǎng)化，是以藥養(yǎng)醫(yī)，特別是器械和藥品的回扣占大數(shù)。
　　2009年開(kāi)始的這輪醫(yī)改大的方向還是堅(jiān)持市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的完善，但在很多方面則發(fā)生了一些逆轉(zhuǎn)。比方說(shuō)開(kāi)始強(qiáng)調(diào)現(xiàn)在誰(shuí)都說(shuō)不清楚的“公益性”，這個(gè)詞大家聽(tīng)多了。我問(wèn)在座的任何一個(gè)聽(tīng)眾，我有99%的把握你說(shuō)不出公益究竟是什么意思，它究竟是什么，它的政策含義是什么?現(xiàn)在好多人認(rèn)為我們醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的一個(gè)很重要的問(wèn)題是政府投入不足，而我本人不同意這個(gè)看法。中國(guó)醫(yī)療行業(yè)最大的問(wèn)題肯定不在政府投入不足上，凡是用錢能解決的問(wèn)題肯定不是問(wèn)題。中國(guó)改革到今天，那些難題絕不是政府花錢就能解決的。凡是花錢能夠解決的問(wèn)題我們都解決了，現(xiàn)在的問(wèn)題不是錢。換個(gè)說(shuō)法，如果不進(jìn)行體制性的改革，花再多的錢也沒(méi)有用。
　　醫(yī)療服務(wù)是標(biāo)準(zhǔn)的私人產(chǎn)品
　　我們?cè)谂袛嘁粓?chǎng)改革在朝什么方向走的時(shí)候，首先要看大勢(shì)是什么樣的。從2004年到現(xiàn)在仍然存在著一個(gè)爭(zhēng)論，那就是中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制該走向一個(gè)什么樣的體制。泛泛地講分成兩種，一個(gè)叫政府主導(dǎo)體制。這個(gè)體制的基本建議是政府養(yǎng)醫(yī)院、養(yǎng)醫(yī)生、養(yǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。當(dāng)然現(xiàn)在沒(méi)有人再主張所有的醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)都由政府養(yǎng)，就是說(shuō)應(yīng)該80%的醫(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)是由財(cái)政花錢養(yǎng)出來(lái)的。財(cái)政給醫(yī)生發(fā)工資，財(cái)政給醫(yī)院買設(shè)備蓋大樓，然后醫(yī)生為大家提供免費(fèi)或者收費(fèi)很低的醫(yī)療服務(wù)。比如說(shuō)看一次病要花100元，大家掏20元就可以了，剩下的錢由財(cái)政掏。主張這個(gè)方向的往往以英國(guó)為例。
　　另外一個(gè)方向就是說(shuō)市場(chǎng)派，主張大部分應(yīng)該是民辦營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者是民辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)生是自由職業(yè)者，就像我們的律師一樣只要獲得資格就可以當(dāng)，可以干個(gè)體戶或三五個(gè)人開(kāi)一個(gè)合伙制的診所。他也可以成為醫(yī)院的雇員，這種模式在全世界有很多，比如說(shuō)美國(guó)和日本、我們的臺(tái)灣大多都是這個(gè)模式。
　　市場(chǎng)派的觀點(diǎn)并不是說(shuō)醫(yī)院是民營(yíng)為主體，老百姓看病完全自費(fèi)。相對(duì)溫和的市場(chǎng)派認(rèn)為應(yīng)該發(fā)展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，老百姓到醫(yī)院看病要足額補(bǔ)償醫(yī)院的成本付出。但老百姓看病的錢80%由醫(yī)保來(lái)替他支付，就是醫(yī)院全額收費(fèi)，但是費(fèi)用中的80%由醫(yī)保來(lái)支付?；颊哂羞x擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自由，醫(yī)生也有流動(dòng)的自由。更激進(jìn)的觀點(diǎn)是認(rèn)為政府應(yīng)該設(shè)一個(gè)醫(yī)療救助，只為弱勢(shì)群體提供最基本的醫(yī)療保障。就是說(shuō)付不起醫(yī)療費(fèi)的人，在生病住院的時(shí)候這個(gè)錢由醫(yī)療機(jī)構(gòu)掏，醫(yī)療的質(zhì)量和富人的差異不大，只是舒適度有所不同。在這之上的所有人群依靠商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，這是一個(gè)激進(jìn)的版本。這個(gè)版本所建立的體制有點(diǎn)類似于美國(guó)的體制，上面那個(gè)溫和的版本建立體制很類似加拿大和我們臺(tái)灣的體制。加拿大和臺(tái)灣的體制是由政府建立的全面醫(yī)保體制覆蓋80%，商業(yè)醫(yī)保空間不大。美國(guó)的是由政府建立的管老人和弱勢(shì)群體的覆蓋48%，剩下的全由商業(yè)醫(yī)保來(lái)覆蓋。
　　我講了我們醫(yī)改的兩大方向以后，下面我是希望我們來(lái)客觀地分析一下中國(guó)的醫(yī)療體制會(huì)向哪個(gè)方向走。我力圖站在這樣的一個(gè)角度：我們先不講政府主導(dǎo)的體制好還是市場(chǎng)主導(dǎo)的體制好，我們要講的是我們能走向哪個(gè)體制。這個(gè)世界上有很多的東西很好，但是你學(xué)不了得不到。我們每一個(gè)成年人，在成長(zhǎng)的過(guò)程中應(yīng)該印象深刻。所以我們最終會(huì)知道適合自己的、自己能學(xué)能做的才是最好的。
　　醫(yī)療服務(wù)是標(biāo)準(zhǔn)的私人產(chǎn)品，這個(gè)概念是一個(gè)經(jīng)濟(jì)學(xué)的概念，但又涉及到醫(yī)改的很多方面。那什么叫公共產(chǎn)品?比如說(shuō)路燈，多一個(gè)人不增加成本，少一個(gè)人不減少成本。公共產(chǎn)品許多由政府直接負(fù)責(zé)提供，這種產(chǎn)品的特征就是要搭便車。醫(yī)療服務(wù)不是。私人產(chǎn)品有一個(gè)特征，大家知道消費(fèi)上有排他性，在成本付出上有競(jìng)爭(zhēng)性，所以大家愿意乖乖地掏錢。隨著我們收入的提高，我們對(duì)醫(yī)療的重視越來(lái)越高，我們?cè)敢饨o醫(yī)生掏越來(lái)越多的錢。大家都知道掏紅包的經(jīng)歷，有人說(shuō)醫(yī)生收紅包不對(duì)，這是一個(gè)不正之風(fēng)。我請(qǐng)你暫時(shí)先把你這個(gè)道德評(píng)價(jià)放一放，回過(guò)頭來(lái)問(wèn)問(wèn)自己我為什么要掏紅包?
　　英國(guó)的體制可能缺乏效率但平等
　　中國(guó)今天的醫(yī)院你完全可以不掏紅包，你去看病醫(yī)生告訴你需要住院，不過(guò)現(xiàn)在沒(méi)有病床要等到3個(gè)月后才有。你老老實(shí)實(shí)地排隊(duì)，3個(gè)月后會(huì)有病床的。中國(guó)的醫(yī)院盡管看病難，還沒(méi)有難到需要排3年，在英國(guó)甚至有排11年的。你不掏錢，這個(gè)床肯定就需要等。我是說(shuō)不掏紅包，不是說(shuō)不掏病床錢。病床錢很便宜的，84元。單人病房的貴一點(diǎn)，三四人的更便宜。你有床了之后醫(yī)生要給你動(dòng)手術(shù)，主任說(shuō)明天由張博士給你做。你問(wèn)張博士是誰(shuí)，主任告訴你他剛畢業(yè)，你這是他做的第一個(gè)手術(shù)。你一聽(tīng)嚇壞了，你聽(tīng)說(shuō)李主任是一把刀想請(qǐng)他做。主任說(shuō)李主任已經(jīng)排到8個(gè)月后，實(shí)在排滿了。你掏了5000元，主任說(shuō)回去讓他加加班。你掏了紅包又說(shuō)不合理，有人強(qiáng)迫你嗎?好大夫永遠(yuǎn)是稀缺的，所以紅包是你自愿掏的。如果你有異議，坐飛機(jī)頭等艙和經(jīng)濟(jì)艙隨你買，你會(huì)說(shuō)頭等艙那么貴太不合理嗎?本來(lái)的情況是什么呢?本來(lái)的情況是84元的床位費(fèi)，張博士給你動(dòng)手術(shù)你也看得起病也不難。5000元紅包使得李主任給你做，看病不難但是有點(diǎn)貴。
　　中國(guó)跟英國(guó)有一個(gè)很大的區(qū)別，咱們學(xué)不會(huì)人家排隊(duì)，英國(guó)首相他爹也要排隊(duì)。因?yàn)樗慌抨?duì)報(bào)紙一登，首相要公開(kāi)道歉，在中國(guó)鄉(xiāng)長(zhǎng)他爹都不排隊(duì)。英國(guó)的體制可能缺乏效率但是他平等。在咱們這兒給局長(zhǎng)他爹看病不掙錢，給你看病就要多要錢。醫(yī)改要與我們的社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境相匹配，不是你想怎么做的問(wèn)題，而是你能怎么做的問(wèn)題。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的環(huán)境下醫(yī)生有了很大的討價(jià)還價(jià)的能力。我們有很多的醫(yī)生不干了，有一些是他們不希望收紅包，他們有功德心，但是他們又不愿意這么清貧所以他們不干了。他們不愿意拿不合乎職業(yè)道德的錢，但他也不想當(dāng)醫(yī)生，所以我們的醫(yī)生流失很厲害。協(xié)和醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)的博士50%以上不當(dāng)醫(yī)生。
　　醫(yī)院應(yīng)該建立多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的收入分配制度。在公共單位形成一個(gè)什么體制呢?就是合法的收入是論資排輩的。實(shí)際收入是好大夫收入高，差大夫收入低，勤勞的大夫收入高，不勤勞的大夫收入低。紅包和回扣基本反映多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。
　　所有這些改革帶來(lái)的問(wèn)題是醫(yī)院收入由過(guò)去的暗箱操作變成透明可不可能?表面看醫(yī)院的收入分配只分了3000萬(wàn)，實(shí)際上連紅包帶回扣算的話醫(yī)生收入應(yīng)該超過(guò)6000萬(wàn)。政府財(cái)政負(fù)擔(dān)不增加，患者負(fù)擔(dān)不增加這些是能做到的。但醫(yī)生的收入一旦做成透明的，大家能不能接受?同樣的學(xué)歷，醫(yī)生的工資是教師和警察、公務(wù)員的2—3倍。好壞的差異不取決于職稱、年限，而是取決患者的付費(fèi)意愿。我是在中國(guó)社會(huì)科學(xué)院工作，中科院和我們類似。國(guó)家每次給我們?cè)诼毜墓ぷ魅藛T漲工資離退休的一定要漲，離退休的這個(gè)行業(yè)一漲，另外的行業(yè)也要漲。我不是說(shuō)離退休的該不該漲，而是告訴大家這個(gè)在公共體制下是打通的。
　　關(guān)鍵是如何讓好大夫去社區(qū)
　　現(xiàn)在我們社區(qū)看病并不難也不貴，三級(jí)醫(yī)院看病難也貴。政府希望建立一個(gè)體制叫首診在社區(qū)、小病在社區(qū)。比如說(shuō)在社區(qū)看門診報(bào)銷，到三甲不報(bào)銷，這樣做有一定的效果，但是效果不佳。大家想什么叫小病?準(zhǔn)確的應(yīng)該是好大夫說(shuō)是小病才是小病，而不是社區(qū)的醫(yī)生說(shuō)小病。要想讓大家首診在社區(qū)，這個(gè)關(guān)鍵是如何讓好大夫去社區(qū)。衛(wèi)生部今年在做的一個(gè)工作是醫(yī)療聯(lián)合體，就是三甲醫(yī)院覺(jué)得你是小病就讓你去社區(qū)，如果三甲醫(yī)院覺(jué)得你需要康復(fù)就上二級(jí)醫(yī)院。
　　大家肯定聽(tīng)說(shuō)過(guò)衛(wèi)生部一直講英國(guó)是公立醫(yī)院體制。我給大家講，衛(wèi)生部說(shuō)得不準(zhǔn)。英國(guó)的社區(qū)首療是全科醫(yī)生，英國(guó)的全科醫(yī)生不是國(guó)家發(fā)工資，他們是自己開(kāi)私人全科診所。全世界沒(méi)有任何一個(gè)國(guó)家門診、診所、社區(qū)中心以公立體制為主導(dǎo)而成功的。這些做得好的社區(qū)中心和診所都是以私立為主，診所根本不適合公立。在他們這些國(guó)家醫(yī)生和律師一樣都是自由人，不是吃國(guó)家飯的。英國(guó)是通過(guò)財(cái)政籌集整個(gè)醫(yī)療體制的資金，形成財(cái)政撥款。這個(gè)資金不是由衛(wèi)生部來(lái)主導(dǎo)，由全科醫(yī)生在全國(guó)組成200多個(gè)組織，由這些全科醫(yī)生決定患者到底是應(yīng)該看門診還是住院。英國(guó)的政府相信社區(qū)的全科醫(yī)生更了解患者需求，但是英國(guó)社區(qū)醫(yī)生水平比我們的高得多。英國(guó)全科醫(yī)生的年均收入是人均G D P的4.8倍。最終英國(guó)是形成一種由全科醫(yī)生在決定患者就診的體制。90%的門診是由全科醫(yī)生完成，其他的才去專科門診和醫(yī)院。90%的門診處方藥由全科醫(yī)生開(kāi)，英國(guó)在這些方面是做得最好的。在他們這兒患者有選擇權(quán)，他們的全科醫(yī)生是競(jìng)爭(zhēng)性的，就是說(shuō)他伺候不好你就得不到你的簽約。如果我簽張大夫給我看病，財(cái)政撥給他1000元。如果這一年我一個(gè)病都沒(méi)有看，張大夫就白賺這1000元了。
　　美國(guó)怎么管公立醫(yī)院，我們?cè)趺垂芄⑨t(yī)院?咱們公立醫(yī)院很重要的一個(gè)難題是如何確立工資標(biāo)準(zhǔn)和工資差距。美國(guó)的公立醫(yī)院給醫(yī)生定工資沒(méi)有那么復(fù)雜，很簡(jiǎn)單。市場(chǎng)上私立醫(yī)院的醫(yī)生多少錢，然后你現(xiàn)在在一個(gè)私立醫(yī)院的年薪是50萬(wàn)美元。老兵退伍醫(yī)院覺(jué)得你合適希望你到老兵隊(duì)退伍醫(yī)院來(lái)40萬(wàn)行不行?為什么少10萬(wàn)呢?第一是政府的醫(yī)院工作量少;第二，你不犯錯(cuò)不會(huì)面臨下崗，不會(huì)有失業(yè)壓力;他們是根據(jù)民營(yíng)來(lái)確立公立的收入標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，根據(jù)民營(yíng)醫(yī)院確立公立醫(yī)院的績(jī)效考核。
　　下面就講最終我們會(huì)走向一個(gè)什么樣的體制，像英國(guó)這個(gè)體制我們很難走上。英國(guó)這個(gè)體制是精心設(shè)置的，有很多的因素在里面。我們?cè)谡畬用媸钦嫘牡卦诎l(fā)展民營(yíng)醫(yī)院，但現(xiàn)在有一個(gè)很大的障礙，就是事業(yè)編制這個(gè)問(wèn)題。
　　我認(rèn)為，在現(xiàn)有體制內(nèi)無(wú)論是全科醫(yī)生制度還是醫(yī)療聯(lián)合體都應(yīng)引入競(jìng)爭(zhēng)。以全科醫(yī)生診所為主體的競(jìng)爭(zhēng)性社區(qū)守門人制度，主要承擔(dān)初級(jí)診療和大部分公共衛(wèi)生服務(wù)職能;競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)院服務(wù)體系主要承擔(dān)住院服務(wù)、疑難雜癥診治和醫(yī)院教學(xué)科研功能。我今天主要講的是醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)保體系則是另外一個(gè)問(wèn)題。簡(jiǎn)單地說(shuō)，我傾向的是政府?；?、商業(yè)保險(xiǎn)保差異化的體制。