在泰興，到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，患者再不用擔(dān)心過度醫(yī)療行為。該市不斷加大醫(yī)保管理制度改革力度，從完善醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法入手，構(gòu)建起“總量控制、源頭控制、過程控制和出口控制”四位一體的精細(xì)化管理體系，有效牽住了醫(yī)保費(fèi)用控制的“牛鼻子”。

　　2012年，泰興醫(yī)保住院人員比上年增加500多人次，但報(bào)銷支出比上年減少100多萬元，多年來醫(yī)保基金報(bào)銷支出只升不降的局面得到扭轉(zhuǎn)。

　　為調(diào)動醫(yī)院主動參與醫(yī)保管理改革積極性，2011年底，《泰興市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理細(xì)則》出臺?！都?xì)則》對各定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算實(shí)行總量控制，即依據(jù)上年的支付總額確定下年的預(yù)算總額，并分解到每個(gè)月，形成月度結(jié)算指標(biāo)。

　　“超支部分，在年終進(jìn)行彈性決算;結(jié)余部分，按比例對醫(yī)院進(jìn)行獎勵(lì)?！碧┡d市人社局醫(yī)保中心副主任萬鋒介紹，對醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用超支部分進(jìn)行彈性決算，是為了保證醫(yī)院正常合規(guī)的醫(yī)療支出，這樣既可以防止醫(yī)院為了刻意控制支出而推諉病人，同時(shí)能夠切實(shí)保護(hù)醫(yī)院正當(dāng)利益。

　　泰興市人民醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，人社部門通過“預(yù)算管理、總量控制、結(jié)余獎勵(lì)、超支分擔(dān)”的制度設(shè)計(jì)，將醫(yī)院利益與醫(yī)?；鸬暮侠硎褂糜袡C(jī)結(jié)合起來。醫(yī)院據(jù)此對定點(diǎn)醫(yī)師制訂了相應(yīng)考核獎懲辦法，讓醫(yī)生成為合理使用醫(yī)?；鸬氖芤嬲?，取得了較好效果。2012年，泰興市人民醫(yī)院住院人數(shù)比2011年增加454人次，而醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出同比減少46萬元。

　　“對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，過去主要靠過程監(jiān)控，治標(biāo)不治本，醫(yī)保支出費(fèi)用居高不下?！比f鋒說，《細(xì)則》通過建立激勵(lì)機(jī)制，實(shí)行與醫(yī)院利益掛鉤，讓醫(yī)院有主動控制費(fèi)用支出的需求，可以變他律為自律。

　　該市還下達(dá)了藥占比、個(gè)人自付率和單病種付費(fèi)等質(zhì)量考核指標(biāo)，如對藥占比的考核，如果藥占比過高，就說明醫(yī)院存在過度治療行為，超標(biāo)費(fèi)用醫(yī)保就不予支付，不進(jìn)入年度彈性結(jié)算;對個(gè)人自付率的考核，是為防范醫(yī)院把費(fèi)用轉(zhuǎn)借給病人而設(shè)計(jì)的，一旦發(fā)現(xiàn)有超標(biāo)費(fèi)用，將全部由醫(yī)院承擔(dān)。

　　去年9月，泰興市人民醫(yī)院在內(nèi)部啟動實(shí)施網(wǎng)格化醫(yī)保監(jiān)管，由院級負(fù)責(zé)人牽頭成立醫(yī)保辦，各病區(qū)副主任、護(hù)士長擔(dān)任醫(yī)保專員，負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保執(zhí)行情況監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)費(fèi)用超標(biāo)或個(gè)別醫(yī)生存在過度醫(yī)療等情況及時(shí)提醒。

　　泰興市人社局副局長金安介紹，為加強(qiáng)源頭控制，該市對定點(diǎn)醫(yī)師實(shí)行“駕照式”積分淘汰制管理辦法，將醫(yī)保醫(yī)師的表現(xiàn)與醫(yī)保處方權(quán)掛鉤，對存在違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)師，視情節(jié)輕重，分別按1分、2分、5分、10分、20分等5檔進(jìn)行扣分管理。定點(diǎn)醫(yī)師管理辦法實(shí)施以來，該市已處罰違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師3名，藥占比同期下降2%，大處方和過度醫(yī)療行為得到了有效控制。